主堡箜夔塑壁亟盘查!Q!!生!旦笙堑鲞箜!塑垦!也』!!!!竺垦!!P童望b￡!!型!翌!!!!：!!!：j!：型!：!间断咳嗽、咳白黏痰伴发热李玉叶高占成患者女，77岁，主因“间断咳嗽、咳白黏痰10年余，伴发热2周余”于2012年4月1日于我院就诊。患者2个月前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳痰，无痰中带血及咯血，活·141·．读片园地．动后气促，发热，无盗汗，无胸痛，自觉乏力，否认吸烟史，自发病以来患者体重减轻约10蚝。外院血常规示白细胞为5．96×109／L，红细胞为4．13×1012／L，血小板为236×109／L，图12012年2月6日胸部CT示右下肺实性改变图2～42012年2月6日胸部CT示纵隔淋巴结肿大融合(白箭头)和钙化(黑箭头)图5。6胸部CT示右主支气管和中间段支气管腔内新生物致管腔狭窄(黑箭头)并见肺实性改变图7。8胸部CT示除肺实性改变外，可见肿块周围及沿支气管播散的树芽征(白箭头)DOI：10．3760／cma．j．issn．1001-0939．2013．02．022作者单位：100044北京大学人民医院呼吸与危重症医学科(李玉叶现在天津市滨海新区塘沽中医医院内科)通信作者：高占成，Email：gaozhanchen95446@163．tom万方数据主堡缱茧塑哩咝盘查!!!!生!旦箜堑鲞箍!塑垡堕!』!!!!翌垦!!Pi!旦堡：￡!!型!旦!!!!：y!!：!!：盟!：!中性粒细胞为0．68，淋巴细胞为0．19。血肿瘤标志物甲胎蛋白为4．36斗∥L，癌胚抗原为1．78斗∥L，糖类抗原一125为56．8U／ml，糖类抗原一199为18．05U／rIll。B型钠尿肽为445ng／L，ESR为24mm／1h，痰涂片未见抗酸杆菌，痰培养示甲型链球菌，卡他莫拉菌。胸部增强CT示右下肺阴影(图1～8)，考虑右下肺中央型肺癌，右下肺阻塞性不张及感染，肺间质改变，局部淋巴管浸润不除外，纵隔多发淋巴结转移，右侧胸腔积液。肺功能检查提示混合性通气功能障碍。遂给予抗感染、祛痰及对症治疗后患者症状未见好转，仍间断发热，最高体温38．7℃，为进一步明确诊断遂于我院就诊。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，无其他特殊病史。体检：意识清楚，精神倦怠，浅表淋巴结未触及肿大，右下肺听诊可闻及吸气相湿性哕音，余未见异常。外院胸部CT示右主支气管和中间段气管内新生物突向管腔，致管腔局部狭窄，相应受累肺叶肿块样实性改变，有明显强化伴膨胀不全，肿块周围可见沿支气管播散的树芽征(图7—8)，并见纵隔多发淋巴结肿大伴融合，部分淋巴结可见钙化。右侧少量胸腔积液。考虑肺部阴影性质待查(肺结核?肺癌?)。遂行支气管镜检查，镜检见右主支气管黏膜明显充血水肿肥厚，表面附有大量脓性分泌物，上叶支气管开口显示不清，管腔黏膜可见干酪样坏死物附着和肉芽形成，触之易出血(图9)。右中间段支气管管腔被新生物完全阻塞，新生物表面附着干酪样坏死物，活检时易出血，病变致右上、右中间段支气管管壁严重变形、变性、坏死，并见黏膜大量色素斑沉着(图10)。右中间段支气管活检标本示小块组织广泛变性坏死，抗酸染色阳性(图11)。明确诊断为支气管结核、干酪性肺炎，转结核病院进一步治疗。，。讨论临床肺结核病例中痰菌阴性者占有较大比例，我国痰菌阴性肺结核占肺结核总数的70％左右‘11。文献报道高龄肺结核患者由于免疫功能低下，可表现为无反应性结核病，PPD试验呈阴性反应拉j。肺结核的CT表现形态多样，多表现为肺内多发的斑片或小片状高密度影，典型的结核球一般<3cm，边缘多光滑锐利，其内可伴钙化，周围多有卫星灶。而本病例缺乏典型的结核CT征象，而且酷似肺癌的征象，出现叶和段实变、不张、支气管狭窄，管腔内新生物、纵隔淋巴结肿大等表现，由此初步诊断为中央型肺癌。卫星灶被认为是肺结核的典型征象，在形态上应与周围型肺癌的肺内播散相鉴别。卫星灶表现为病灶沿支气管分支分布，病变分布不均，或局限于病变支气管所分布的肺叶或肺段的某一个区域内L3j。当病灶为小结节状、短条状及分支状，大小为2—4mm，与支气管分支相连，形似树枝发芽，称为“树芽”征。Harisinghani等‘41认为“树芽”征在组织学上为干酪性物质在呼吸性细支气管及肺泡导管内潴留所致。国内外多个独立研究结果显示，卫星灶的出现对于诊断表现为结节或肿块状的结核性病灶有重要意义【5“。而本例患者胸部CT提示“树芽”...
