血管通路的使用及维护•暂时性血管通路–直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉中心静脉插管半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉插管•永久性血管通路自体动静脉内瘘–移植物动静脉内瘘材料首选聚四氟乙烯（PTFE），较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。血管通路的分类•自体动静脉内瘘为第一选择•其次为合成物动静脉内瘘•带袖套的中心静脉插管三种插管方式的比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉技术难度易难中等使用时间2周延长延长患者活动受限不受限不受限并发症少且轻严重、血气胸、狭窄较轻感染率高低低血流量低较高高•优点–插管后即可使用，较易实施•部位–颈内静脉–锁骨下静脉–股静脉中心静脉插管半永久性血管通路•部位：同无袖套中心静脉插管，首选右侧颈内静脉。•适应症：–等待永久性血管通路成熟。–需血透，但无法行内瘘手术者。–大于3周以上的暂时性血管通路,如急性肾衰，短期内肾移植等。•感染•导管功能不良–血栓形成–导管位置不良•导管脱出•出血插管的并发症•感染–出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。–隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。插管的并发症•感染–全身感染：发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行。插管的并发症•功能不良–血栓形成•处理–溶栓–换管•预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。插管的并发症溶栓方案•方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尽量吸出导管内肝素，用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管，每10分钟注射生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端，抽吸导管，可重复操作•方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3-4h•方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素封管溶栓方案•导管位置不良机械性梗阻–处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位插管的并发症•导管脱出–处理少量脱出，严格消毒后复位大量脱出，拔管–预防检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管插管的并发症•出血–早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。–处理局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析。插管的并发症•接管技术•封管技术•置管创面的护理•洗澡方法导管的护理•接管技术：严格执行无菌操作–戴无菌手套，铺无菌治疗巾–安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用–接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔–各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖导管的护理•封管技术：–冲净管腔内残留血液–注满肝素盐水–肝素盐水浓度个体化–拧紧肝素帽–通常48—72小时导管的护理•置管创面的护理–观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱–清除结痂–严格消毒创口周围皮肤及导管–覆盖无菌透气贴膜导管的护理•洗澡方法导管的护理永久性血管通路—动静脉内瘘•部位–腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉、尺动脉—贵要静脉–鼻咽窝内瘘–肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉—肘正中静脉–腕部为第一选择，其次是肘部。永久性血管通路—动静脉内瘘•吻合方式–端端吻合–侧侧吻合–端侧吻合永久性血管通路—动静脉内瘘•内瘘成熟时间–自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使用–移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用•促进内瘘成熟的措施–能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）–阻断主要静脉的侧支永久性血管通路—动静脉内瘘•内瘘的并发症–血管狭窄–血栓形成–感染–动脉瘤形成–窃血综合征–手肿胀综合征–充血性心力衰竭内瘘的并发症•血管狭窄–原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。–表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。–处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性...
