质量保证部督导专家组唐德燊病历常见问题与解析一般项目主要问题：1、“地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”
2、“一般项目”写成：“见上次住院病历”“见住院号XXXX”病历”“见XX年XX月XX日住院病历”
主诉主要问题：1、主诉不能引出第一诊断2、主诉=诊断3、主诉冗长现病史病历书写规范要求书写7个方面：①起病情况；②主要症状特点；③病情发展与演变；④伴随症状；⑤阳性病史与症状；⑥诊疗经过；⑦饮食起居、二便
现病史主要问题1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、年龄）
2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应
3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、6年的病史3行半字，类似门诊病历
4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上
5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语前的动词应用“发现”
不少病历却倒过来
二者界线不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘”6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、“回避”
7、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”
8、少数上级医师不认真修改
9、症状及体征术语不规范现病史主要问题规范化使用术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）浮肿水肿瘀血淤血副作用、毒副反应不良反应紫绀发绀适应症适应证恶液质恶病质疤痕瘢痕病源体病原体禁忌症禁忌证水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克罗恩病化验检查实验室检查死亡率病死率血象血常规脓疡脓肿图象图像规范化使用术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）缺氧低氧海棉海绵低血氧低氧血基因片断基因片段红细胞压积（PCV）
