术后低氧血症的常见原因及对策-7.4VIP免费

低氧血症是麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症，可诱发和加重麻醉手术后其它并发症，尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能障碍的全麻患者中更为多见，严重者可持续数日，甚至危及生命。低氧血症是指血液含氧不足,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降(PaO2<60mmHg，SpO2<90%)。成人动脉血氧分压(PaO2)：80—110mmHg。正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，PaO2(mmHg)=（100-0.3×年龄）±5mmHgPaO2(mmHg)=100-0.5×年龄分低氧血症(%)严重低氧血症(%)组入PACU拔管后总计入PACU拔管后总计成人组(n=781)5.124.169.232.690.643.33小儿组(n=327)1.834.596.4201.531.53老年组(n=109)9.1713.822.91.832.754.59表1PACU不同年龄组术后低氧血症发生率11王云娇，郭曲练等，PACU不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析.中国现代医学杂志,16(3):431.洪涛等2对60例行上腹部手术的老年人的研究表明，老年病人术后低氧血症发生率为22.5%，低氧血症发生时间为术后6-20h之间，需加强监护。2洪涛,闻大翔,等.老年病人围术期呼吸力学变化与术后低氧血症的关系.上海第二医科大学学报,2004,2(11),919.低氧血症神志紫绀SpO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)轻度清醒无>80>55>50中度嗜睡或谵妄轻度或明显80-6055-40>70重度昏迷严重<60<40>90病人因素手术因素麻醉因素阻塞性通气障碍限制性通气障碍FRCV/Q失衡低氧血症病人因素肥胖高龄小儿基础性心肺疾病吸烟手术因素手术创伤肺部手术：处理病灶，分离挤压组织，导致肺水肿、肺不张，气道粘膜损伤水肿颅脑手术：脑组织水肿，ICP增高，抑制呼吸中枢颌面部手术：呼吸道血凝块、分泌物阻塞术后胸腹部弹力绷带绑扎术后疼痛麻醉因素全麻药的残余作用残余肌松麻醉性镇痛药麻醉并发症呼吸道堵塞、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛等导致阻塞性通气功能障碍全麻药的残余作用0.1MAC氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应，而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时全麻药都可有效地抑制低氧性肺血管收缩(HPV)，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，降低了肺气体交换的效率，从而诱发或加重麻醉后肺气体交换障碍的发生胸壁肌群张力下降或麻痹如术毕肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞等膈肌功能紊乱研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张力下降，从而不能完全抵御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位和／或头低位状态下手术病人,容易导致FRC减少血液重新分布几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应，使血容量进行重新分布机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，且常伴有FRC的下降麻醉期间肺通气／血流(V／Q)比例失调，引起肺内分流术后疼痛、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能紊乱、腹内压增高等导致限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量降低RBC携氧能力降低输注大量库存血、离体后放置过久的自体血细胞内2,3-DPG、ATP含量下降，碱血症、低体温等睡眠紊乱和睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)正常情况下，SAS病人通过低氧或高CO2兴奋呼吸，但麻醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制术后疼痛剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动，还可明显抑制患者咳嗽排痰，应重视术后镇痛肺内右向左分流术后低心排、气胸、肺萎陷氧债及氧耗增加如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大小、持续时间密切相关，应重视控制心率和体温重点病人肥胖病人胸廓代偿能力差，氧贮备力或对缺氧的耐受力下降，术后容易发生低氧血症高龄病人心肺功能降低、药物代谢慢、对缺氧的耐受力差小儿喉部狭窄、粘膜柔嫩易水肿、呼吸肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、药代学特点不同等伴基础心肺疾病者是最易出现术后低氧血症的群体长期吸烟病人痰液粘稠不易咳出，易出现支气管痉挛、通气功能障碍，导致低氧血症麻醉管理不当穿刺损伤并发气胸、血气胸等过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失输液过多组织水肿...