类似的案例(隐患)很多！制度监控护士培训24/12/26患者用药错误3原因分析护士无执行身份识别制度无严格执行查对制度护士未掌握查对的重点环节科室缺乏对护士进行科学的培训科室无对查对制度进行督导科室尚无完善的身份识别系统科室缺乏查对制度日常督导科室缺乏对查对制度进行相应的考核和督导科室未细化本科室重点环节的查对制度如何落实查对制度静脉输液查对流程正确执行医嘱配药给药医嘱查对的重点环节1）护士在打印医嘱执行单后须与令一名护士进行双人核对确保医嘱准确无误后方可执行。2）医生更改医嘱后，值班护士及时查对各种治疗单，无误后方可执行。若有疑问，问清后方可执行。3）医嘱执行单尽量避免用手工方式进行转抄，以免在转抄的过程中出现错误。（社区医生仍是手写处方）接收患者输液信息打印患者输液单双人核对•备药前要检查一次性物品无菌物品的质量和有效期检查药品的名称、剂量、质量，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，液体有无浑浊。•配药时要意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝，袋装液体要检查有无渗液。•配药后必须经第二人核对后方可执行备药时查对的重点环节给药流程的重点查对环节查对的重点对象患者身份识别方法查对的时机查对的方法双人查对的方法有效识别患者的程序情景一患者意识清在病房操作时核对的方式：询问病人的姓名，与手腕带、床头卡、操作物进行核对。当患者意识不清在病房操作时核对的方式：询问家属或陪人病人的姓名、与手腕带，床头卡、操作物核对是否一致。对门急诊意识清醒的患者核对的方式：询问病人的姓名，与病历、医保卡（身份证号码）操作物进行核对。对昏迷、意识不清的急诊病人核对的方式：询问病人家属患者的姓名，与手腕带、医保卡、病历、操作物等进行核对。情景二情景三情景四操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。查对的重点对象6R原则给药途径对给药时间对药品对病人对药品对剂量对执行单对操作后查操作前查携用物到床边、操作中查穿刺前查对的时机查对的时机穿刺后操作后查再次核对患者信息、所给药物须与执行单一致。核对输液滴数和输液卡记录信息操作前查检查输液袋有无瓶塞颗粒及浑浊或沉淀等；输液袋标注清晰且内容完整；核对执行单与患者的信息、药物一致。、操作中查配置后再次核对患者信息、所给药物须与执行单一致。查对的方法查对的方法
