·综述·通信作者:郑碧霞,Email:zhengbixia1@yahoo.cn慢性阻塞性肺疾病的表型及其意义陈望月1,郑碧霞2,程德云1(1.四川大学华西医院呼吸科,四川成都610042;2.成都市第三人民医院ICU,四川成都610031)关键词:肺疾病,慢性阻塞性;表型;体征和症状中图分类号:R563.9文献标识码:A文章编号:1004-583X(2013)08-0934-04doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2013.08.044慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者发病机制和病理改变的不同,致使临床病情呈现出异质性和不同的表型。COPD表型的定义为“单一疾病或多个疾病综合特征,能够阐明COPD患者之间的差异,包括相关临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡”[1]。目前,COPD的诊断及其严重程度的评价主要通过常规肺功能检查,但肺功能检查受多种因素影响且存在一定局限,如老年人肺功能生理性下降,患者配合不佳及重症患者不能耐受等,故其改变并不能完全反映疾病的演变过程,也不能独立作为COPD治疗后的疗效评估。且同一级别的肺功能水平所对应的结构和病理变化可能并不一致。从病理改变、细胞分子、基因蛋白组化等多个方面探讨COPD不同表型间存在的差异,以期研究不同的诊治方法及实现个体化用药,成为近年来关注的热点。但COPD的病理生理及相关因素错综复杂,作用互相影响叠加,很难明确地确立一种或几种分型模式,而临床上也时常出现误将COPD的严重程度分级作为不同表型来对待的情况。本研究就国内外有关COPD分型的研究进行简要综述。1与COPD分型有关因素1.1一般情况性别、年龄、种族、吸烟史、急性加重病史、BODE(B体质量指数,O为气流受限程度,D呼吸困难程度,E运动能力)指数等都对COPD的临床表现和进展有着重要的影响。随着年龄的增加,肺功能下降程度及炎症反应更重,且更易合并心血管疾病等并发症。女性多表现为气道病变型,呼吸困难更多见,生活质量和对运动治疗的反应更差,更易发生急性加重,但氧合功能较好,合并症较少[2]。而男性多表现为肺气肿型。多因素分析证实年吸烟量与气道壁增厚显著相关,且持续吸烟者的第1秒用力呼气容积(FEV1)下降速度很快,任何年龄戒烟均可减慢FEV1的下降速度。急性加重病史和体质量指数(BMI)均与入院率、病死率和急性加重频率密切相关。1.2肺功能肺功能指标,尤其是FEV1、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC,常用来作为COPD诊断和分级的标准,甚至有学者认为FEV1快速下降可能预示一项特殊的表型。深吸气量(IC)也是COPD的良好特征,其与肺总量的比值是COPD患者死亡的独立预测因素,并与吸入支气管舒张剂后运动耐力和呼吸困难的改善有关[3],有学者认为IC降低较FEV1和FVC的下降能更好地预测患者的运动耐力。然而,一般认为肺组织破坏30%以上才会出现肺功能改变,且气道高反应性以及吸入支气管扩张剂后的气道可逆性在患者间亦存在很大的差异,即使在同一患者的不同时间检测结果也不尽相同,故单独的肺功能测定在描述COPD患者的整体病情方面存在局限,应结合其他指标对患者进行综合评价。1.3病理改变小气道阻塞(气道病变)和肺实质的组织破坏(肺气肿)是COPD的特征性病理改变,这两者共同影响疾病的临床过程,然而其机制以及两者间的相互作用尚未被完全认识。Patel等[4]的研究数据显示气道壁增厚和肺气肿是引起气流阻塞的独立因素,分别以这两者为主的表现型存在家庭聚集现象,且肺气肿与气道壁增厚之间呈负相关,即肺气肿越严重气道壁增厚就越轻,提示气道炎症明显的COPD患者无或仅轻微肺气肿。反之,由于肺气肿有肺实质、肺血管和小气道的缺失,Izquierdo等[5]推断肺气肿越严重,分布越广,呼吸道炎症负荷越低,氧化应激越弱。慢性支气管炎为主的表型有明显气道炎症,表现为气道的充血、水肿、分泌物增多,造成不完全可逆的气道阻塞,但肺泡上皮正常,故肺部气体交换可正常[6]。而肺气肿主要表现为肺弹力纤维破坏,肺泡壁布满孔隙,使牵张细支气管的弹性回缩力降低,致小气道不稳定和关闭,加之血管床丧失,引起气流受限和气体交换障碍。1.4炎症反应、蛋白水解以及氧化应激相关因素·439·《临床荟萃》2013年8月5日第28卷第8期ClinicalFocus,August5,2013,Vol28,No.8万方数据1.4.1血液检查血液检测结果易被接受,并已建立可靠的标准化检测方法。目前已报道的血液中...
