急性肺栓塞溶栓利与弊全身和局部溶栓大多数PE患者，不需使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗(证据级别：2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）急性肺栓塞治疗---溶栓PTE溶栓治疗•对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade1C）–明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗•除非存在出血的主要禁忌证（Grade1B）•由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施–某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗（Grade2B）•是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估–对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade1B）导管抽吸或粉碎术•大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。•适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术•大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。•适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉阻断-腔静脉滤器•适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。急性肺栓塞治疗纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证•对于立即危及生命的高危PE患者，上述绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。出血性脑血管意外6个月内缺血性脑血管意外中枢神经系统损伤和肿瘤3周内主要器官损伤/手术/头部损伤最近一个月消化道出血6个月内有短暂缺血性脑血管意外口服抗凝药怀孕或产后1周内不能压迫部位的穿刺心肺复苏顽固性的高血压活动性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性消化溃疡肾功能正常急性肺栓塞治疗SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）IVUFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非高危肺栓塞UFH优于LMWH（2C）低血压没有高出血风险溶栓治疗出现血压下降表1根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层对于静脉溶栓，指南告诉我们•低危--------不需要•中危--------争议•高危--------利大于弊？获益：更快缓解症状稳定呼吸、循环功能降低右心室损伤改善运动耐量防止肺栓塞复发提高生存率风险：出血JaffMR,etal.Circulation2011;123:1788–1830.指南告诉我们全部了吗？•1、中危患者，如何权衡利弊？•2、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？•3、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？•4、病情危重而无法确诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？•5、有无其他简单的指标能帮助我们权衡利弊？中危肺栓塞，如何权衡溶栓与否？程显声,等.中华医学杂志,2011,92(32):2236-2238.•从两个方面考虑：(1)中危病情是偏重还是偏轻？(2)出血的风险是偏大还是偏小？•病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑溶栓治疗；•反之，病情较轻和出血风险较大的患者应多考虑抗凝治疗。程显声,等.中华医学杂志,2011,92(32):2236-2238.中危：何为病情偏重？(1)明显呼吸困难，焦虑，发绀；颈静脉充盈，静息呼吸频率>26次/min，心率>110次/min，三尖瓣反流杂音，肺动脉关闭音(P2)亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其他心肺疾病。(2)心电图提示急性右心室扩张，如电轴右偏明显，完全性或不完全性右束支传导阻滞，S1Q3T3型，广泛右胸导联(V1~4)T波倒置。(3)胸部X线片示明显肺动脉缺支，肺血不对称(透过度不同)，一侧膈肌明显抬高，气管移位，而肺阴影或胸腔积液并不一定反映病情严重，多为外周肺动脉栓塞的表现。(4)CT肺动脉造影显示右心室内径/左心室内径≥0.9。超声心动图反映右心功能不全征象≥2项(如右心房室扩大、室间隔左凸、肺动脉压升高及室壁运动功能减退等)。(5)动脉血氧分压<70mmHg(≤60岁)；≤65mmHg(>60岁)。程...
