急性心肌梗死的诊断与治疗河南省糖尿病学会委员河南省糖尿病与微循环学会委员汝州市济仁糖尿病医院副院长副主任医师刘海立电话：15836936778卫生系统短号：6168《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中华心血管杂志，2015，43（5）：380.目录概念病因及发病机理病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断并发症治疗概念冠心病是指冠状动脉粥样硬化使动脉管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。急性心肌梗死是指心肌缺血坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。目录概念病因及发病机理病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断并发症治疗病因一、急性心肌梗死的基本病因：是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。二、诱因1、晨起6:00时-12：00时交感神经兴奋，机体应激反应性增强。2、饱餐及高脂饮食。3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。5.寒冷刺激：冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。6.便秘：便秘时用力屏气而导致心肌梗死。7.吸烟、大量饮酒：可诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加。目录概念病因及发病机理病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断并发症治疗一、病理（一）、冠状动脉病变大多数均可见在粥样斑块的基础上有血栓形成使官腔闭塞。1、左冠状动脉前降支闭塞，引起心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、和二尖瓣前乳头肌梗死。2、右冠状动脉闭塞，引起心室膈面（右冠状动脉优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。3、左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。4、左冠状动脉主干闭塞，引起左室壁广泛梗死。（二）、心肌病变冠状动脉闭塞后20-30分钟，其供血的心肌少数坏死。1-2小时之间绝大多数呈凝固性坏死，心肌间质充血水肿，伴多量炎性细胞浸润。坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶。随后渐有肉芽组织形成。大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分的常见，心电图相继出现ST段抬高和T波倒置、Q波，称Q波性心肌梗死。心电图上不出现Q波的称为非Q波性心肌梗死。（二）、心肌病变-继发性病理变化继发性病理变化在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死（OMI或HMI）。二、病理生理（1）泵衰竭：左室心肌梗塞时出现左室舒张和收缩功能障碍及血流动力学变化，严重和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。左室梗死可发生心源性休克，即泵衰竭。急性心肌梗死的Killip分级法可分为：Ⅰ级尚无明显心肌衰竭；Ⅱ级有心力衰竭，肺部啰音<50%；Ⅲ有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。二、病理生理（2）心室重塑作为心肌梗死的后续的形态学改变1、左心室体积增大2、左心室形状改变3、梗死阶段心肌变薄和非梗死阶段心肌的增厚心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响，在心肌梗死急性期后的治疗中不应忽视对心室重塑的干预。目录概念病因及发病机理病理及病理生理临床表现实验室检查和其他检查诊断及鉴别诊断并发症治疗一、先兆症状发病期数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛。二、症状（1）（一）、疼痛：1、突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。2.少数患者无疼痛一开始即表现为休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部可能误...
