川崎病诊治进展(2)VIP免费

川崎病研究进展刘瀚旻自上世纪60年代日本川崎富作首次报道以来,至今日本已报道川崎病16万病例，亚、欧、美、澳洲及南非世界各地均有报道。在许多国家,川崎病已取代风湿热成为儿童后天性心脏病的主要病因，因此引起儿科医生的普遍重视。随着对川崎病认识的不断深入，其病因学、诊断学及治疗学方面都有不同程度的进展。美国心脏学会2004年也对川崎病的临床指南重新修订。现就一些热点问题综述如下：病因学本病病因至今尚未完全明确。大量流行病学及临床观察发现KD所具有区域性流行、明显季节性、疾病自限性以及高发于婴幼儿而成人罕见的特点，多数学者认为本病与感染有关，高度提示KD的病原是一种自然环境中普遍存在的微生物。免疫系统高度活化导致的血管炎损害已得到公认。发病机制假说：超抗原致病学说虽然至今尚未找到直接的致病微生物，但近年来许多研究者认为KD是微生物毒素以超抗原介导机制所引起的免疫性血管炎综合征。超抗原：某些细菌产物可使很高比例的T细胞激活,由于这类物质具有强大的激活能力,故被称为超抗原。主要包括：葡萄球菌肠毒素中毒性休克综合征毒素表皮剥脱性毒素链球菌致热外毒素小肠结肠类耶氏菌膜蛋白该假说最新研究提出：川崎病免疫系统异常活化导致的血管炎性损伤，须经下述两个步骤：微生物毒素类超抗原引起循环中TCR2Vβ制性的T细胞多克隆激活；由超抗原活化的T细胞循环池中的自身反应性T细胞表达针对靶器官(血管组织)的归巢受体。这些表达归巢受体的自身反应性T细胞以特殊机制渗透入血管壁，并识别血管组织内的自生抗原，触发细胞与分子炎性反应的级联事件，导致免疫性血管炎的发生。发病机制假说：细菌热休克蛋白作用研究发现川崎病患儿对结核菌素试验和纯化蛋白衍生物试验有超敏反应性。有学者认为,川崎病患儿起病前可能有细菌感染过程,这种外源性细菌HSP65与人类同源HSP63具有共同的抗原决定簇。前驱感染后，因交叉抗原刺激,导致免疫自稳机制的错误调节,使针对自身HSP63的T细胞将血管组织作为靶器官,引起血管的广泛免疫损伤。日本5岁以下发病率为34.3/10万人.年，93-94年全国调查高达95/10人.年，同胞兄弟中再发风险达2。1%，为一般人群的10倍。美国报告则多在5/万人.年以下，而且以亚裔移民发病率最高。主要见于4岁以下小儿(占80%),其发病高峰在6-11月(美国为15~2岁)，男∶女=1.35~1.6。少见于3个月以下婴儿，7岁以后亦很少见。流行病学发病率有年差异，大致平均3年出现一个流行年。发病高峰在3~5月。本病可以复发，日本最近全国调查表明复发率为6.89/千人·年，以首次发病后1年内多见。近年大系列的统计表明复发病例首次和第二次发病心血管损害发生率都明显高于无复发的病例。流行病学诊断学：川崎病临床和病理分期分期病程临床表现病理改变I<10天发热、结膜炎、皮疹，口腔改变、淋巴结肿大急性冠A周围炎，冠A和主A的微血管炎；全心炎；房室传导系统的炎症II12-28天激惹、蜕皮、心脏表现(心包积液、瓣膜返流、心力衰竭，CAA)冠A全血管炎；CAA出现，冠A闭塞和血栓形成心肌和心内膜炎症则减退III28-45天恢复正常，或持续心脏表现冠A亚急性炎症，CAA继续存在但炎症程度减退>50天正常，或持续心脏表现瘢痕形成，冠A钙化、冠A腔狭窄或血管再通；心肌纤维化而无急性炎症KD的多种临床表现约1/4病人有无菌脑膜炎，CSFWBC25~100/mm3,淋巴为主。一过性肢体轻度瘫痪者并不少见感音性耳聋关节疼痛或关节炎常见(30％)。早期出现的关节炎，关节滑膜液WBC10~30万/mm3，中性为主；晚期起病者约5万/mm3，50%为单核。腹泻、或胆囊肿大、肝酶升高黄疸和假性肠梗阻。无菌性脓尿在第一周可高达75％。诊断学非典型KD(指不具备KD诊断标准条件者)的诊断，为近几年儿科医师重视的问题。非典型KD见于以下两种情况：诊断标准6项只符合4项或3项,但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者(多见于<6个月的婴儿或>8岁的年长儿)，属重症；诊断标准6项中只有4项符合,但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强，提示冠状动脉炎,此型冠状动脉扩张少见。1999年日本第15届KD全国调查仅4项主征符合的不完全KD占3.7%。不完全KD易发生于高危人群，CAA发生率高，预后严重。台湾...