北京协和医院重型肝炎VIP专享VIP免费

重型肝炎重型肝炎感染内科邓国华周宝桐2000年病毒性肝炎的临床分型•急性肝炎（1）急性无黄胆型（2）急性黄胆型•慢性肝炎（1）轻度（2）中度（3）重度•重型肝炎（1）急性（2）亚急性（3）慢性•淤胆型肝炎•肝炎肝硬化重型肝炎的概念•各种原因导致的迅速而严重的肝功损伤和肝衰竭。病理基础是肝组织出现大块或亚大块坏死。有迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度减低（<40%）以及不同程度的肝性脑病等。•国外倾向于用急性肝功能衰竭（AHF）或亚急性肝衰（SHF）（一）病因•病毒性：HAV（2~10%）、HBV（28~74%）、HCV、HEV（4.5%），其它（黄热V、EBV、CMV、HSV等）•药物/毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、卡马西平、NSAIDS、酒精、蘑菇中毒，脓毒血症•缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润•代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝•自身免疫病（二）发病机制•免疫损伤–细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞）–体液免疫：Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN；抗原抗体复合物激活补体•化学物的直接肝细胞毒性•肝灌注不足临床与病理特点•按发病经过不同，分为–急性重型肝炎（发病14天内）–亚急性重型肝炎（发病15天-24周）–慢性重型肝炎•急性和亚急性重型肝炎无肝病基础；慢性重型肝炎在原有肝病基础上发生临床表现•黄疸：Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸•腹水：低蛋白、门脉高压、淋巴回流障碍、RAAS等•出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向•肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，具N毒素物质（水溶性/脂溶性）蓄积•感染：免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%）•其它合并症：肝肾综合征（50%）、肺水肿（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等00ⅠⅠⅡⅡⅢⅢⅣⅣaaⅣⅣbbⅣⅣcc脑死亡脑死亡颅内压↑颅内压↑GlialGlial肿胀肿胀脑血流脑血流↓↓脑病：水溶性脑病：水溶性//脂溶性毒素脂溶性毒素[[氨氨，芳香，芳香AAAA、、BilBil、中链、中链FA]FA]失调失调脑灌注脑灌注压压↓↓脑无氧脑无氧代谢代谢肝性脑病肝性脑病机制机制肝性脑病•第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼样震颤；脑电图无变化。•第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑电图异常。•第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊（木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图不正常。•第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不正常。急性重型肝炎—临床特征•以黄疸型肝炎起病（发病14天内）•出现Ⅱ度以上肝性脑病•黄胆急剧加深（>10mg/dl）•有明显出血倾向（PTA<40%）•肝浊音界进行性缩小，可有肝臭•可发生肝肾综合征等急性重型肝炎—病理特征•全小叶或多小叶坏死（面积>2/3）•肝窦极度扩张，伴广泛出血•小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润•网状支架未塌陷•残留的肝细胞再生现象不明显•肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩亚急性重型肝炎—临床特征•急性黄疸型肝炎起病后15天~24周•黄疸迅猛上升（数日内TBil可达>10mg/dl)•有明显出血倾向（PTA<40%）•脑病型：首先出现>Ⅱ度肝性脑病•腹水型：首先出现腹水及相关症候群•晚期可出现肝肾综合征亚急性重型肝炎—病理特征•肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积<50%）•坏死区网状支架塌陷•有明显的肝细胞再生结节形成•汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积•肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）慢性重型肝炎—临床特征•有慢性肝病或肝硬化病史•慢性肝炎病毒标志携带者•有相应脾肿大和门脉高压等体征•长期生化检验异常（A/G、球蛋白）•肝活检支持为慢性肝炎慢性重型肝炎—病理特征•有慢性肝病的病变背景•大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝实质坏死（四）亚急性/慢性重型肝炎的分期•早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、TBil>10倍，PTA40%~≦>30%）；未发生明显脑病，未出现腹水。•中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，PTA30%~≦>20%。•晚期：有Ⅱ度肝性脑病、脑水肿、PTA20%≦；有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、严重感染、电解质紊乱。（五）重型肝炎的诊断•病史及流行病学...