重型肝炎重型肝炎感染内科邓国华周宝桐2000年病毒性肝炎的临床分型•急性肝炎(1)急性无黄胆型(2)急性黄胆型•慢性肝炎(1)轻度(2)中度(3)重度•重型肝炎(1)急性(2)亚急性(3)慢性•淤胆型肝炎•肝炎肝硬化重型肝炎的概念•各种原因导致的迅速而严重的肝功损伤和肝衰竭。病理基础是肝组织出现大块或亚大块坏死。有迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度减低(<40%)以及不同程度的肝性脑病等。•国外倾向于用急性肝功能衰竭(AHF)或亚急性肝衰(SHF)(一)病因•病毒性:HAV(2~10%)、HBV(28~74%)、HCV、HEV(4.5%),其它(黄热V、EBV、CMV、HSV等)•药物/毒素:扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、卡马西平、NSAIDS、酒精、蘑菇中毒,脓毒血症•缺血性:肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润•代谢性:肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝•自身免疫病(二)发病机制•免疫损伤–细胞免疫:T细胞的细胞毒性作用(CD8+T细胞)–体液免疫:Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN;抗原抗体复合物激活补体•化学物的直接肝细胞毒性•肝灌注不足临床与病理特点•按发病经过不同,分为–急性重型肝炎(发病14天内)–亚急性重型肝炎(发病15天-24周)–慢性重型肝炎•急性和亚急性重型肝炎无肝病基础;慢性重型肝炎在原有肝病基础上发生临床表现•黄疸:Bil大量入血,引起严重肝细胞性黄疸•腹水:低蛋白、门脉高压、淋巴回流障碍、RAAS等•出血:凝血因子合成障碍,导致出血倾向•肝性脑病:解毒、代谢功能障碍,具N毒素物质(水溶性/脂溶性)蓄积•感染:免疫力屏障↓,肠菌内毒素血症(90%)•其它合并症:肝肾综合征(50%)、肺水肿(37%)、胰腺炎(13.5%)及DIC等00ⅠⅠⅡⅡⅢⅢⅣⅣaaⅣⅣbbⅣⅣcc脑死亡脑死亡颅内压↑颅内压↑GlialGlial肿胀肿胀脑血流脑血流↓↓脑病:水溶性脑病:水溶性//脂溶性毒素脂溶性毒素[[氨氨,芳香,芳香AAAA、、BilBil、中链、中链FA]FA]失调失调脑灌注脑灌注压压↓↓脑无氧脑无氧代谢代谢肝性脑病肝性脑病机制机制肝性脑病•第一度:有欣快感,偶有抑郁;思维及反应迟钝;睡眠规律紊乱;有轻度扑翼样震颤;脑电图无变化。•第二度:上述症状加重,嗜睡,定向力丧失,行为不正常;有扑翼样震颤;脑电图异常。•第三度:大部分时间入睡,但可叫醒;语无伦次,计算力丧失,显著意识模糊(木僵);通常有扑翼样震颤;脑电图不正常。•第四度:昏迷状态,不能弄醒,痛觉可有可无;通常无扑翼样震颤;脑电图不正常。急性重型肝炎—临床特征•以黄疸型肝炎起病(发病14天内)•出现Ⅱ度以上肝性脑病•黄胆急剧加深(>10mg/dl)•有明显出血倾向(PTA<40%)•肝浊音界进行性缩小,可有肝臭•可发生肝肾综合征等急性重型肝炎—病理特征•全小叶或多小叶坏死(面积>2/3)•肝窦极度扩张,伴广泛出血•小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润•网状支架未塌陷•残留的肝细胞再生现象不明显•肝切面呈黄色或红褐色,称黄色肝萎缩亚急性重型肝炎—临床特征•急性黄疸型肝炎起病后15天~24周•黄疸迅猛上升(数日内TBil可达>10mg/dl)•有明显出血倾向(PTA<40%)•脑病型:首先出现>Ⅱ度肝性脑病•腹水型:首先出现腹水及相关症候群•晚期可出现肝肾综合征亚急性重型肝炎—病理特征•肝组织呈新旧不一的亚大块坏死(面积<50%)•坏死区网状支架塌陷•有明显的肝细胞再生结节形成•汇管区周围小胆管增生,伴胆汁淤积•肝缩小,切面呈黄绿色(亚急性黄色肝萎缩)慢性重型肝炎—临床特征•有慢性肝病或肝硬化病史•慢性肝炎病毒标志携带者•有相应脾肿大和门脉高压等体征•长期生化检验异常(A/G、球蛋白)•肝活检支持为慢性肝炎慢性重型肝炎—病理特征•有慢性肝病的病变背景•大块性(全小叶)或亚大块性新鲜的肝实质坏死(四)亚急性/慢性重型肝炎的分期•早期:符合重型肝炎的其本条件(症状与体征、TBil>10倍,PTA40%~≦>30%);未发生明显脑病,未出现腹水。•中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水;有出血倾向,PTA30%~≦>20%。•晚期:有Ⅱ度肝性脑病、脑水肿、PTA20%≦;有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、严重感染、电解质紊乱。(五)重型肝炎的诊断•病史及流行病学...