全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目ICU患者侵袭性真菌感染于凯江哈尔滨医科大学附属第二医院一、概述在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%其病原菌主要包括念珠菌和曲霉，念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFI的5.9%～12%。ICU患者侵袭性真菌感染的病死率很高，侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，侵袭性曲霉感染的病死率则更高一、概述美国医院院内血流感染（BSL）：对24,179个病例的分析HilmarWisplinghoff,etal.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17病原菌10000例入院患者中的BSL病例BSL比例总数ICU病房非ICU病房粗死亡率%金黄色葡萄球菌b肠球菌属c念珠菌属c非ICU病房大肠埃希菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌肠杆菌属沙门菌属包氏不动杆菌总数ICU病房ICU病房患者与非ICU病房患者相比P<0.05在非中性粒细胞减少患者中更常见在中性粒细胞减少患者中更常见HilmarWisplinghoff,etal.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17念珠菌属的分布和与之相关的粗死亡率念珠菌属（占分离菌的百分比）粗死亡率%白色念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌所有念珠菌近年来，非白色念珠菌的分离率有所上升全球ARTEMISDisk研究结果显示：1997-2003年非白色念珠菌分离率有所升高0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%1997－199819992000200120022003光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌10.5%(n=2475)9.3%(n=2047))9.2%(n=1112)10.7%(n=2431))10.2%(n=2635)11.5%(n=3974)分离率(%)MAPfaller,etal.JClinMicrobiology.2005:5848-5859.非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉菌病的发生率非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉菌病的发生率ICU收治1850例病例中127例确诊/临床诊断曲霉菌病Meerssemanetal.AmJRespCritCareMed2004;170:621-57%主要影响严重免疫妥协的患者患有血液系统恶性肿瘤，癌症，干细胞移植和实体器官移植的患者长时间中性粒细胞减少免疫抑制治疗移植物抗宿主病(GVHD)及其治疗VandewoudeKH,AspergillosisintheICU-Thenew21stcenturyproblem?MedMycol.2006Sep;44Suppl:71-6.TRANSNET•移植相关感染监控网络（TranplantAssociatedInfectionSurvillanceNetwork,TRANSNET)•CDC发起，美国阿拉巴马州立大学作为协作中心，包括全美25家移植中心•起始时间2001年3月•统计的实体脏器移植受者数目为16184例（54%），HSCT受者数目为13933例（46%）•登记IFI病例数1941例数据统计：2001年3月－2005年9月30日HSCT受者IFI的类型分布及病原体的分布PappasGP.2005由HSCT引起的IFIs（侵袭性真菌感染）HSCT（造血干细胞移植）自体移植同系移植异基因匹配移植相关异基因不匹配移植相关异基因移植不相关(15.91)念珠菌病曲霉病镰刀菌病其他霉菌病肺囊虫性肺炎(2.73%)接合菌病PappasGP.2005SOT受者IFI的类型分布及病原体的分布由SOT引起的IFIs（侵袭性真菌感染）SOT（实体器官移植）活体肾移植尸体肾移植心脏移植(6.70%)肺移植(6.16%)肝脏移植(25.68%)胰腺移植(7.54%)小肠移植其他曲霉病念珠菌病隐孢子虫病（8.49%）地方病其他霉菌病其他酵母菌病肺囊虫性肺炎(1.08%)接合菌病ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素免疫妥协ICU患者的免疫状态免疫受损免疫活性ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。①ICU患者病情危重且复杂②侵入性监测和治疗手段的广泛应用③应用广谱抗菌药物④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用⑥器官移植的广泛开展⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长ICU患者IFI的高危因素主要包括住院时间长高敏感性糖尿病肾衰竭血液透析急性胰腺炎广谱抗生素的使用中心静脉导管...
