案例考核题-2014VIP免费

案例考核题病史摘要基本信息：患者张某，男，72岁，身高170cm，体重78kg。2013年7月15日入院。主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息10年，加重1月。现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息，咳嗽为阵发性，伴少量白色黏痰，以晨起时及吸烟后明显，喘息于活动后加重，休息后减轻，无发热、黄痰，无心慌、胸痛，无盗汗、乏力等不适，经抗感染（具体药物及用法不详）治疗后症状缓解。此后患者病情反复发作，多于冬季受凉后出现，每年发作持续时间约2~3月，症状呈逐年加重，发作时间延长、喘憋加重，每次发病均需抗感染、平喘治疗后好转，未长期应用口服及吸入药物治疗。1月前，患者无明显诱因出现喘憋加重，无胸痛及放射痛，伴咳嗽、咳痰及双下肢水肿，痰液黏稠，不易咳出，无痰中带血及咯血，无心悸，夜间可平卧睡眠，院外自行口服“感冒药、利尿药”及静脉点滴抗生素（具体不详）及平喘药物对症治疗半月，双下肢水肿减轻，但仍喘憋及咳嗽、咳痰，为进一步治疗收入院。患者自发病来，饮食睡眠差，大小便正常，无明显消瘦。既往史：高血压30余年，最高180/90mmHg，口服缬沙坦胶囊80mgqd；糖尿病20余年，精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iuihbid；心律不齐20年；前列腺肥大10年，4年前诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生长于原籍，无疫区久居史及疫水接触史。吸烟50余年，每日40~60支。少量饮酒，无酗酒史。适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/min，呼吸25次/min，血压142/80mmHg。神志清，精神差，喘憋貌，无颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，呼气相明显延长，双肺弥漫性呼吸双相哮鸣音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波无压痛、反跳痛，未触及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢浮肿。实验室检查：血常规：WBC：9.08×109/L，NEU%：92.8%。血肌酐：79umol/L。胸片：透光度增加，双肺纹理增多，提示肺气肿。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、原发性高血压3级（极高危）3、2型糖尿病4、前列腺肥大初始治疗药物：起止时间药品剂量途径频次7.15-7.19氨溴索粉针0.9%氯化钠注射液[10ml]30mg3ml静脉注射3/日7.15-7.19多索茶碱粉针0.9%氯化钠注射液[100ml]0.2g100ml静脉输液2/日7.15-7.23注射用亚胺培南西司他丁钠0.9%氯化钠注射液[100ml]500mg100ml静脉输液Q8h7.15-7.19甲泼尼龙琥珀酸钠粉针0.9%氯化钠注射液[100ml]40mg100ml静脉输液2/日7.15-7.19泮托拉唑钠粉针0.9%氯化钠注射液[100ml]40mg100ml静脉输液2/日7.15-7.28瑞巴派特片100mg口服3/日7.15-7.22呋塞米片20mg口服3/日7.15-7.22螺内酯片20mg口服3/日7.15-7.22氯化钾缓释片1g口服3/日7.15-7.28标准桃金娘油肠溶胶囊300mg口服3/日7.15-7.28缬沙坦胶囊80mg口服1/日7.15-7.28精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iu皮下注射2/日治疗经过：第1天（7.15）患者间断发热，伴咳嗽咳痰，为少量黄白粘痰，喘息症状加重，持续低流量吸氧，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染，同时给予抗炎、祛痰、平喘、保护胃黏膜、改善心功能、降糖、降压等综合治疗，行痰培养进一步明确病原菌，监测出入量、血肌酐、尿常规等。第2天（7.16）患者未发热，仍有喘息，伴间断咳嗽咳痰，为少量黄白粘痰。查体：T36.2℃，P96次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢水肿。辅助检查：大小便常规正常；C反应蛋白42mg/L。早餐前血糖8.5mmol/L，餐后10.8mmol/L。治疗未做调整。第3天（7.17）患者仍诉喘息，较前无缓解，伴间断咳嗽咳痰，为少量黄白色粘痰，无发热。查体：T37℃，P92次/分，R14次/分，BP120/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢水肿。辅助检查：早餐前血糖7.3mmol/L，餐后9.7mmol/L。血常规：WBC8.54×109/L，NEU%80.6%，钾测定4.37mmol/L，痰一般细菌结果：白细胞(>25)；革兰...