案例考核题病史摘要基本信息:患者张某,男,72岁,身高170cm,体重78kg。2013年7月15日入院。主诉:反复咳嗽、咳痰、喘息10年,加重1月。现病史:患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息,咳嗽为阵发性,伴少量白色黏痰,以晨起时及吸烟后明显,喘息于活动后加重,休息后减轻,无发热、黄痰,无心慌、胸痛,无盗汗、乏力等不适,经抗感染(具体药物及用法不详)治疗后症状缓解。此后患者病情反复发作,多于冬季受凉后出现,每年发作持续时间约2~3月,症状呈逐年加重,发作时间延长、喘憋加重,每次发病均需抗感染、平喘治疗后好转,未长期应用口服及吸入药物治疗。1月前,患者无明显诱因出现喘憋加重,无胸痛及放射痛,伴咳嗽、咳痰及双下肢水肿,痰液黏稠,不易咳出,无痰中带血及咯血,无心悸,夜间可平卧睡眠,院外自行口服“感冒药、利尿药”及静脉点滴抗生素(具体不详)及平喘药物对症治疗半月,双下肢水肿减轻,但仍喘憋及咳嗽、咳痰,为进一步治疗收入院。患者自发病来,饮食睡眠差,大小便正常,无明显消瘦。既往史:高血压30余年,最高180/90mmHg,口服缬沙坦胶囊80mgqd;糖尿病20余年,精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iuihbid;心律不齐20年;前列腺肥大10年,4年前诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史。个人史:生长于原籍,无疫区久居史及疫水接触史。吸烟50余年,每日40~60支。少量饮酒,无酗酒史。适龄结婚,配偶及子女体健。家族史:否认家族遗传病史及类似疾病史。过敏史:否认药物、食物过敏史。入院体格检查:体温36.5℃,脉搏100次/min,呼吸25次/min,血压142/80mmHg。神志清,精神差,喘憋貌,无颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音低,呼气相明显延长,双肺弥漫性呼吸双相哮鸣音,未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波无压痛、反跳痛,未触及包块,Murphy征(-),肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,双下肢浮肿。实验室检查:血常规:WBC:9.08×109/L,NEU%:92.8%。血肌酐:79umol/L。胸片:透光度增加,双肺纹理增多,提示肺气肿。入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、原发性高血压3级(极高危)3、2型糖尿病4、前列腺肥大初始治疗药物:起止时间药品剂量途径频次7.15-7.19氨溴索粉针0.9%氯化钠注射液[10ml]30mg3ml静脉注射3/日7.15-7.19多索茶碱粉针0.9%氯化钠注射液[100ml]0.2g100ml静脉输液2/日7.15-7.23注射用亚胺培南西司他丁钠0.9%氯化钠注射液[100ml]500mg100ml静脉输液Q8h7.15-7.19甲泼尼龙琥珀酸钠粉针0.9%氯化钠注射液[100ml]40mg100ml静脉输液2/日7.15-7.19泮托拉唑钠粉针0.9%氯化钠注射液[100ml]40mg100ml静脉输液2/日7.15-7.28瑞巴派特片100mg口服3/日7.15-7.22呋塞米片20mg口服3/日7.15-7.22螺内酯片20mg口服3/日7.15-7.22氯化钾缓释片1g口服3/日7.15-7.28标准桃金娘油肠溶胶囊300mg口服3/日7.15-7.28缬沙坦胶囊80mg口服1/日7.15-7.28精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iu皮下注射2/日治疗经过:第1天(7.15)患者间断发热,伴咳嗽咳痰,为少量黄白粘痰,喘息症状加重,持续低流量吸氧,给予亚胺培南西司他丁钠抗感染,同时给予抗炎、祛痰、平喘、保护胃黏膜、改善心功能、降糖、降压等综合治疗,行痰培养进一步明确病原菌,监测出入量、血肌酐、尿常规等。第2天(7.16)患者未发热,仍有喘息,伴间断咳嗽咳痰,为少量黄白粘痰。查体:T36.2℃,P96次/分,R16次/分,BP130/80mmHg,桶状胸,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音,心律齐,双下肢水肿。辅助检查:大小便常规正常;C反应蛋白42mg/L。早餐前血糖8.5mmol/L,餐后10.8mmol/L。治疗未做调整。第3天(7.17)患者仍诉喘息,较前无缓解,伴间断咳嗽咳痰,为少量黄白色粘痰,无发热。查体:T37℃,P92次/分,R14次/分,BP120/80mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音,心律齐,双下肢水肿。辅助检查:早餐前血糖7.3mmol/L,餐后9.7mmol/L。血常规:WBC8.54×109/L,NEU%80.6%,钾测定4.37mmol/L,痰一般细菌结果:白细胞(>25);革兰...