病历书写基本规范考试试题'姓名科室成绩一、填空题：（每空2分，共计40分）1、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。②、抢救记录：抢救结束后小时内。③、首次病程记录：小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。⑧、病案首页：小时内完成。2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。3、病历书写的基本原则：•4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明,修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、主诉是指促使患者就诊的字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。二、单选题：（每题2分，共计20分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结三、简答题：（每题5分，共计20分）1、有创诊疗操作记录的主要内容？答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。2、应在24小时内完成的记录有哪些？24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。3、现病史主要包括的内容？1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、住院过程中，需对患者告知的内容有哪些？•患者病情的告知•医疗措施及其理由的告知•医疗风险的告知•有无其他可替代的诊疗方法•相...
