镫骨手术几个值得关注的问题戴朴镫骨手术的目的是恢复被耳硬化病灶固定的听骨链传音系统。Valsalva于1704年首先发现了镫骨固定与耳聋的关系，直到1893年Politzer对16例耳硬化症患者做了系统的临床观察和尸体颞骨的组织病理学检查后，提出其真正病因为骨迷路包囊的一种原发硬化病变。多位学者报道了镫骨撼动和镫骨全切术，全切术中前庭窗不以替代物覆盖．终因严重的内耳损伤和感染不得不终止此类手术。Lempert在1938年介绍了他独特的耳内切1：3的一期内耳开窗术．效果得到普遍肯定。之后．由于相关学科的发展和显微手术技术的不断改进，镫骨手术再次在临床应用，首先是Rosen于1952年再次应用镫骨撼动术，但很快发现再固定比例很高。1956年Shea介绍了全镫骨切除技术，足板切除后用静脉瓣覆盖前庭窗，并以特氟隆人工镫骨连接窗和砧骨。同年Basek~DFowler介绍了镫骨前足弓切除术。Portmann采用另一种部分镫骨切除术式．即将底板完全切除．保留镫骨上结构，将其安放于静脉膜覆盖的前庭窗上。1960年代开始应用活塞技术，即底板部分切除或底板造孔术，在底板上造孔后以活塞样连接物与砧骨连接。1970年代激光开始应用于镫骨底板造孔．实践证明这项技术安全、可靠。镫骨手术由于其手术效果好，维持时间长，康复后几乎无需临床护理和治疗．成为国内、外治疗耳硬化症的首选，随着手术历史的延长和各种新方法的涌现，有几个问题值得大家关注。1医师的教学和训练镫骨手术一种精细手术．因此需要严格系统的培训与实践。经验丰富或经过正规训练的手术者的手术成功率可达到90％甚至更高。住院医师要想取得良好的手术效果，必须具备两个条件：①足够数量的中耳手术实践，包括耳硬化症及慢性中耳炎，Manu等认为住院医师在培训期间应至少做8台镫骨手术：②手术实践时要有上级医师严格监管【1。笔者认为年轻医师必须经过严格系统的颞骨解剖训l练，并能够熟练完成乳突根治术、鼓室成形术，获得较高水平的耳显微外科手术训练后，才可以在上级医师的指导下进行镫骨手术的实践，在执行前20台镫骨手术时的关键部位操作和重要决定必须有上级医师把关。2镫骨底板钻孔术中激光和微型钻的选择和使用常规手术底板钻孔可使用手钻或三棱针，但在底板浮动、底板增厚明显时操作困难．其操作本身也可能造成底板浮动而增加手术难度。微型钻和激光可以较好的解决这些问题，为探讨微型钻和COz激光镫骨足板开窗术对内耳功能的影响是否不同．Somers等认为微钻和COz激光两种方法在镫骨足板造孔方面无显著差异，两种方法均可在术后较短时间内改菩内耳功能；两组中均出现的术后暂时性骨导下降可能是由于早期炎性反应所致。Szymahski等观察发现镫骨足板钻孔后去除镫骨足弓可以减少底板浮动的发生；安装赝复物后去除镫骨足弓可以减少砧骨半脱位的发生．对决定镫骨手术中的操作步骤顺序很有裨益。Parrilla等f5的临床观察也显示微型钻和激光手术的效果无差异。笔者的经验是镫骨手术的电钻应选用专用的微型钻．其较普通电钻的优点是：手柄细小、弯曲，不阻挡视野；定位准确，操作稳定；不会卷起皮瓣，不产生热量；成本低，不存在与显微镜适配问题；应用微型足弓锯可以稳定地切断足弓。笔者经验是在出现底板轻度浮动的情况下应用微型钻仍然可以顺利的在底板上开小窗，甚至在底板完全浮动的情况下可以通过在前庭窗下缘钻小孔后完整钩出底板，均可以获得良好的手术效果。而激光只要控制好能量，不管足板薄厚，在足板中央开窗是相当方便的。此外，激光作镫骨后足切除、镫骨足板表面黏膜止血、肌腱切断也很有用，其最大优势在于气化过程中镫骨其他部位不受力，能够保持在原位，造成底板浮动的情况非常少见(图1)。3赝复物的选择自1956年Shea在镫骨切除术后首次应用赝复物覆盖前庭窗，赝复物已经历了半个世纪的发展，曾经应用和正在应用的有百余种，虽然种类繁多，但可分为4大类：wireloop型、piston型、bucket型和自制的，前三种有商品化产品供应。每一假体都分为砧骨附着处、柄部和前庭窗附着处三部分。近年报道的应用镍钛自收缩人工镫骨piston(Nitinolself—crimpingstapespiston)和镍质人工镫骨比较，多中心的中期结果来看】，前■戴朴...
