莆田市城厢区灵川镇中心卫生院病历记录科别：儿科床号：1013住院号：14527姓名：蔡莉莉籍贯：福建省莆田市性别：女地址：城厢区东海镇蔡厝村431号年龄：14岁工作单位：无婚姻：未婚入院时间：2011年06月22日09:50民族：汉族病史采集时间：2011年06月22日09:50职业：学生病史陈述者：患儿班主任可靠程度：可靠过敏史：未发现记录时间：2011年06月22日13:00主诉：突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时。现病史：代诉缘于入院前1小时于课间休息时突然出现意识不清，呼之仅能哼哼应答，伴面色苍白、大汗淋漓、肢端冰冷、呼吸浅快，全身皮肤出现大量红色隆起皮疹，无渗出、破溃。无咯血、恶心、呕吐、偏侧肢体无力、口角歪斜、双眼上吊、四肢抽搐、大小便失禁等，当地村医，测得血压85/45mmHg，经静脉注射“葡萄糖酸钙10ml”神志未转清，遂呼叫本院。持续约10余分钟后神志转清，诉胸闷、气喘、疲乏无力、全身奇痒难忍，无言语含糊、肌肉酸痛、遗忘等。本院急救肌注“地塞米松5mg”拟诊“过敏性休克、支气管哮喘”后收入本科。自发病以来，患儿精神稍疲，饮食未进，大小便未解，体重无明显下降。（近期学校正在装修）。既往史：自幼“哮喘”，不规则药物治疗，症状可缓解，但病情反复发作。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”、“菌痢”等传染病史。否认食物药物过敏史。无输血史。无手术和外伤史。个人史：足月顺产，第1胎第1产，出生时无窒息史，1岁半会走路，2岁时说话叫爸妈稍后可发双节音。母乳喂养，按时添加辅食，现在西厝中学就读，学习成绩中等，体格及智力发育与同龄儿相仿，按时预防接种。无外地久居史。月经史：133-5/292011-06-15，量中，色红，无痛经，白带少。家族史：父母均体健，家族中其他成员无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及“高血压、糖尿病、哮喘”等遗传倾向性疾病病史。体格检查T36.3℃P78次/分R21次/分BP90/50mmHg莆田市城厢区灵川镇中心卫生院病历记录续页姓名：蔡莉莉科别：儿科床号：1013住院号：14527发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，本院急救车送入院。面色较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。双侧耳前、耳后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及。头颅无畸型。眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性及血性分泌物。鼻无畸形,鼻腔通畅，未见脓、血性分泌物。口唇较苍白、紫绀，牙龈无肿胀、渗血，伸舌居中，咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖博动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率78次/分，心音正常，律齐，P2>A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率78次/分，律齐，未闻及水冲脉及股动脉枪击音。腹平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形,直肠指检未触及包块,指套无染血。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无浮肿。腹壁反射、腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征阴性。辅助检查暂缺。初步诊断：1过敏性休克2支气管哮喘记录者：蔡志宗入院诊断：1过敏性休克2支气管哮喘记录者：蔡志宗莆田市城厢区灵川镇中心卫生院病历记录续页姓名：蔡莉莉科别：儿科床号：1013住院号：145272011-06-22，12：00首次病程记录患儿蔡莉莉，女，14岁。以“突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时。”于2011.06.2209：50收入院。病例特点：（1）患儿，女，14岁。（2）突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时。（3）既往史：自幼“哮喘”，不规则药物治疗，症状可缓解，但病情反复发作。否认结核、乙肝等传染...
