IngestionofSuperwarfarinLeadingtoCoagulopathy:ACaseReport超级华法林致凝血障碍案例报告2主要内容•灭鼠药介绍•超级华法林中毒•案例3灭鼠药起效毒理分类优劣代表药急性（24h内致死）快，毒力强神经毒性：对抗中枢GABA拒食，不安全,引起二次中毒，污染环境，无特效的解毒药，明令禁止毒鼠强氟乙酰胺氟乙酸钠慢性（数天内致死）慢抗凝血鼠类适口性好,高效低毒类，对人畜危害较小，特效解毒剂：维生素K1，最常用、合法华法林溴敌隆溴鼠灵（大隆）较慢其他类：增加毛细血管通透性抗生育干扰代谢药多剂量，对人的毒性较大解毒效果差安妥老鼠不育剂鼠立死灭鼠药分类4抗凝血灭鼠药•第一代抗凝血灭鼠药（香豆素类、茚二酮类）–华法林、杀鼠迷、敌鼠–食用数天后起作用•第二代抗凝血灭鼠药（香豆素类superwarfarin）–溴敌隆、溴鼠灵（大隆）、杀它仗、硫敌隆–单次服用后就起作用，抗凝作用超过华法林的100倍56凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态7外源性凝血途径XIIaXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶（IIa）纤维蛋白原（I）纤维蛋白单体XIIICa2+XIIIaCa2+稳定的纤维蛋白内源性凝血途径XIIXIIa胶原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽释放酶原K：激肽释放酶PL：细胞膜磷脂HK：高分子激肽原P.T:凝血酶原时间APTT:活化部分凝血活酶时间传统通路选择通路凝血反应（瀑布学说）P.TAPTT华法林—作用机制Vk是γ-羧化酶的辅酶，参与凝血因子肽链末端的谷氨酸残基羧化。华法林抑制肝脏Vk环氧化物还原酶、切断维生素Ｋ的循环利用，使Vk依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ生成减少。除此之外，华法林尚能抑制抗凝蛋白C和S的羧化作用（致凝）γ-羧基谷氨酸(γ-CarboxyglutamicAcid,Gla)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、抗凝proC和S9超级华法林中毒机制凝血功能的障碍(1)抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原合成，导致凝血时间延长。(2)分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用，增加血管壁的通透性，致出血。10超级华法林中毒特点t1/2长：数十天至数月潜伏期比较长：大于１～７ｄ对已形成的凝血因子无抑制，只有当凝血因子相对耗竭才会表现出凝血紊乱(t1/2FⅡⅦ、、ⅨⅩ、分别50h、6h、24h、36h)11中毒临床表现–早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、情绪不好–中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。12实验室检查凝血功能：PT、APTT、TT、INR等值延长血常规：白细胞可能轻度增高，PL计数正常，Hb可正常或出现轻-重度贫血。肝肾功能一般正常。13治疗•清水洗胃、活性炭吸附、硫酸镁导泻•vitaminK1（关于用量、剂型、疗程以及P.T/APTT恢复后如何维持，目前无标准）–10-20mgimq3-4h–10-20mgiv，后ivf维持–疗程数周不等•补充新鲜血浆14案例•166485536岁男•主诉:自服老鼠药10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鲜血1天，急诊收入院15病症：-10余天前因多方压力自服老鼠药（溴鼠灵，具体用量不详，鼠药说明书确定中毒后使用维生素k治疗），自诉睡过去，未觉不适症状，第二天醒来后即排稀样便，之后继续上班6天前出现反酸，就诊晋江市医院，予雷贝拉定、莫沙必利等治疗，症状稍缓解，未再重视。-2天前刷牙易出血，尿颜色变红，伴有右中腹（距肚脐5cm处）疼痛，呈持续性，烧灼感，未予重视，今日凌晨2点排便后滴鲜血，呈持续性，伴有头晕、眼冒金星-无呕吐，否认有呕血黑便，无皮下瘀斑，饮食及二便尚可诊断：药物、药剂和生物制品中毒后遗症案例16家族史：无特殊既往：胃病史（胃角慢性活动性浅表性胃炎伴粘膜糜烂）体格检查：T36.5℃,P66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg神志清楚……...
