风暴式医学教程内科学第15章VIP免费

第十五章头痛及面痛导言头痛是最常见的一种主要症状。患者常常少有临床体征，病史是主要的诊断工具。许多不同的病理过程都可以引起头痛或面痛。头痛及面痛的鉴别诊断头痛头痛的鉴别诊断包括：·紧张性头痛·偏头痛·肿瘤：原发性，继发性·感染：脓肿，脑膜炎，脑炎，鼻窦炎，带状疱疹·出血：硬膜下出血，硬膜外出血，大脑内出血，蛛网膜下出血·脉管炎：颞动脉炎·血栓：硬脑膜窦血栓形成·颅骨：骨折，肿瘤，Paget病·药物：硝酸盐类·其它：良性颅内高血压，脑积水，外伤后头痛，性交时头痛面痛影响牙齿，颞下颌关节，颈椎，鼻窦，眼，耳，鼻，甚至心脏（心肌缺血）的疾病，可以产生放射到面部的疼痛。其它病因有三叉神经疾病，像三叉神经痛和术后神经痛。头痛及面痛患者的病史发作，性质，以及疼痛的后继类型通常都能告诉你一些可能的病因。附加症状及风险因素的存在则可以加强你的判断。单一的急性发作这种类型见于感染，出血或血栓形成（注意这种类型也作为其它病因所致头痛的首现症状）。蛛网膜下出血表现为剧烈疼痛急性发作，‘好像有人在患者脑后击打了他’。脑膜刺激引起恶心，呕吐，颈部僵直，以及畏光。还可能出现意识水平变化及面部神经缺陷，这取决于出血的位置和规模。下表列出了蛛网膜下出血的病因：蛛网膜下出血的病因·颅内小动脉瘤（70%）·动静脉畸形（10%）·没有基础病变（15~20%）·出血性疾病·细菌性动脉瘤（心内膜炎）·肿瘤·动脉炎·创伤Fig15.1蛛网膜下出血的病因。注意颅内小动脉瘤可能跟主动脉缩窄和多囊性肾病有关感染性脑膜炎的患者会表现出短暂的头痛，感染症状（不适，发热以及强直），以及脑膜刺激症状（呕吐，畏光，颈部疼痛及强直）。但是，结核和恶性脑膜炎有更多的亚急性表现，而这些表现很容易被错过。脑脓肿引起头痛，癫痫发作，感染症状，以及由病变扩大而造成的颅内压增高症状（见下）。感染可能会从原发灶扩散，像支气管扩张时的肺部，中耳，或者副鼻窦。癫痫发作，面神经症状，颅内压增高症状也可由硬脑膜静脉窦血栓造成。硬脑膜静脉窦血栓是怀孕，口服避孕药，脱水，副鼻窦感染，以及严重间发疾病的罕见并发症。渐进性头痛数日或数周缓慢发展而在严重程度上不断增加的头痛往往是肿瘤，良性颅内高血压，或脑积水的特点。在上述三种疾病中，头痛的产生都是由于颅内压升高，有颅内压升高性头痛的特点，这些特点见下表（Fig15.2）：颅内压升高的症状·头痛在咳嗽，喷嚏，屈身时加重·头痛在早晨较重·由视乳头水肿所致的视觉障碍·恶心及反胃·复视（falselocalizing6thcranialnervepalsy）Fig15.2颅内压升高的症状颞动脉炎也可以表现出渐进性头痛，但其性质则与颅内压升高性头痛完全不同。脑肿瘤可以是原发性或继发性。患者可能有其它部位的恶性肿瘤。最常见的转移到大脑的肿瘤是甲状腺，支气管以及乳腺的肿瘤，还有胃部，肾以及前列腺的肿瘤。除了头痛患者可能还会发生跟病变位置有关的癫痫及面部神经缺陷。良性颅内高血压在年轻女性中极为常见。头痛，恶心以及视觉障碍是其主要症状。良性颅内高血压跟肥胖，空蝶鞍，以及特定药物有关。如果不加治疗，患者可能会因视神经梗死而失明颞动脉炎主要影响老年人。患者表现有颞动脉上的浅层头痛。疼痛可能因梳头或束发而加重。嚼暂停（jawclaudication）可作为颈外动脉分支炎症的结果而出现。视觉缺失可能为暂时性的（一过性黑蒙）或永久性的（如果睫状动脉或视网膜中动脉被影响到的话）患者可出现体重减轻，厌食，发热，以及近端肌肉疼痛。对任何超过50岁的头痛患者都要考虑颞动脉炎。偶发头痛或面痛偏头痛及丛集性头痛表现为长期的无症状期中间夹杂有偶然发作的疼痛（通常很严重）。突发性的疼痛也是三叉神经痛的一个特征。典型的偏头痛通常始于持续5~60分钟的前驱症状，其特点是有病态感及视觉异常（闪光暗点，盲点）。随后出现搏动性头痛，趋向单侧，但可以泛化。伴有恶心，呕吐，畏光畏声。在剧烈发作数小时后自发缓解，并常常继发睡眠。在偏头痛的不常见变型中，头痛可能伴有偏瘫，眼肌麻痹，共济失调，眩晕或单侧面瘫。偏头痛在女性中更为常见。诱发因素包括月经，倦怠，奶酪及红酒...