风暴式医学教程内科学第2章VIP免费

第二章呼吸短促导言呼吸短促（呼吸困难）是一种无法呼吸的客观感觉，通常无法承受任何运动（Shortnessofbreathisthesubjectivesensationofbreathlessnesswhichisexcessiveforanygivenlevelofactivity）。呼吸困难可由下列原因中的任何一种引起：·肺部疾病：气道，肺实质，胸膜，呼吸肌，或胸壁的病症·心脏疾病：任何病因，例如心瓣膜病，所致的左心室衰竭（LVF）均可造成呼吸困难·代谢疾病，例如，甲状腺功能亢进，酮酸中毒·贫血·精神性病因，例如，焦虑或过度通气（精神性呼吸困难）呼吸困难患者的病史患者的呼吸困难严重程度如何？尝试量化一下患者的运动耐量，例如在平地或小山上能走多久，以及穿衣，爬台阶能进行多久。端坐呼吸（orthopnoea）是一种卧位时出现的呼吸短促。其特征是心衰，也可伴发气道堵塞，或更为罕见的双侧膈肌麻痹。突发夜间呼吸困难能把患者从睡眠中逼醒，通常是心脏疾病的一种症状。呼吸短促的发作情况常常能为其病因提供线索：·急性发作可能是由外物，气胸，肺栓塞，哮喘，或急性肺水肿所致·亚急性发作更可能是由实质疾病造成，例如，肺泡炎，胸腔积液；肺炎；支气管或气管癌·慢性发作跟慢性堵塞性肺病（COPD），隐源性纤维性肺泡炎，职业性纤维化肺病，非呼吸道病因（例如，左心室衰竭，贫血，或甲状腺机能亢进）有关除上所述，在采集呼吸困难患者的病史时，也应当评估下列因素：·呼吸困难是否伴有咳嗽？慢性持续性咳嗽可能是由吸烟，哮喘，慢性阻塞性肺病（COPD），药物（特别是血管紧张素-转换酶抑制剂），职业因素，心衰，或心理因素引起·咳嗽出现多久了？·咳嗽是否会在一天内的某个特定时刻恶化？·是否有促发因素？·如果有痰，询问痰的性状·患者是否咯血？也就是说痰中是否有血或血丝？要区别出这是呕血还是鼻咽出血（呕血的病因见第五章）·询问喘鸣的情况（喘鸣是湍流气体经过变窄的气道所产生的一种刺耳声音）。吸气喘鸣提示有胸腔外阻塞，呼气喘鸣提示有胸腔内阻塞，呼吸喘鸣提示有混合阻塞·患者是否喘息？喘息是湍流气体经过变窄的胸腔内气道所发出的啸声。其最常见的病因为哮喘·呼吸困难是否影响到了患者的日常活动和生活质量？·职业史，包括在粉尘或过敏原中的暴露。呼吸困难仅在工作时出现提示有职业性肺病呼吸困难患者的诊查诊查中常见呼吸疾病的一些数据见下表（Fig2.1）：诊查中常见呼吸疾病的一些数据疾病身体病侧的运动性气管位置叩诊触觉语音震颤呼吸音胸腔积液↓正中，或因积液较多而偏离原位↓（石质钝音）↓↓，在积液顶点有支气管呼吸音气胸↓正中或偏离原位↑↓↓肺炎↓正中，或伴肺萎陷时偏离原位↓↑支气管呼吸音（若支气管堵塞则消失）肺纤维化↓正中，或涉及上段肺叶时偏离原位↓↑支气管呼吸音Fig2.1常见呼吸疾病的一些查体所见对呼吸困难患者进行诊查的方法见下图（Fig2.2）：更详细的呼吸疾病诊查数据见第26章。对诊查结果的检查注意患者的呼吸速率或脉搏。注意患者是否发绀（一种出现于嘴和舌的蓝色，是由供氧不足引起的，即每100ml血液中血红蛋白不足5g）。发绀通常跟肺病，心脏疾病，以及由其它原因引起的过度通气有关。不过，要注意发绀不能作为血氧不足程度的可靠标准。周围型发绀是由周围循环不足引起，例如，心衰，周围脉管疾病，或者动脉堵塞，寒冷时的生理反应。发绀很少见于贫血患者。在评估呼吸困难患者时，还应当注意下列因素：·贫血·杵状变：杵状变的呼吸性病因包括支气管癌；任意一处呼吸道的脓液，例如脓胸，肺脓肿，支气管扩张，囊性纤维化；纤维化肺泡炎；慢性化脓性肺结核，胸膜间皮瘤·吸气及呼气时胸部的运动：在运动减弱的一侧通常能发现异常·桶状胸：肺气肿·脊柱后侧凸：可以让胸腔体积减小，胸腔扩张下降·强直性脊柱炎：会使胸部“固定”·对辅助呼吸肌的使用·呼吸的节奏：陈施呼吸表现为在呼吸暂停一段时间后，加快加深一段时间，其原因是延髓呼吸中枢的抑制。可能伴发于严重的胸部感染，代谢性酸中毒，镇静剂过量，以及颅内压升高。不要忘了观察患者的痰：·含脓，中等量——支气管炎或肺炎·含脓，大量——支气管扩张或肺炎·粉色泡沫痰——肺水肿·含血——咯血的病因...