附件1安全评价机构资质申请书及材料清单（2019版）单位名称（盖章）：填表日期：年月日申请单位基本情况单位名称注册地址办公地址统一社会信用代码资质证书编号（初次申请不填）信息公开网址法定代表人及电话传真联系人及电话固定资产总值（万元）工作场所建筑面积档案室面积专职安全评价师数量注册安全工程师数量拟申请的法定安全评价业务范围□煤炭开采业□金属、非金属矿及其他矿采选业□陆地石油和天然气开采业□陆上油气管道运输业□石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业□烟花爆竹制造业□金属冶炼单位基本情况介绍（可附页）申请材料清单（参考式样）序号内容数量格式备注1申请材料目录（原件）2份纸质2申请书（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章3法人证明（复印件）2份纸质营业执照或事业单位法人证书等4截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）1份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章5法定代表人承诺书（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名6固定资产法定证明材料或书面承诺2份纸质7工作场所及档案室面积证明资料（复印件）2份纸质房产证、租赁协议等8安全评价师专业能力证明（复印件）2份纸质学历证书、职称证及其他相关证明材料9相关负责人证明材料（复印件）2份纸质任命文件、简历、职称证等10机构内部管理制度（非受控版）1套纸质111-10项申请材料电子版2份电子光盘或移动存储介质注：1.请使用A4幅面、纵向左侧装订成册；所有复印件均应加盖公章。2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项，清单可参考执行。申请单位法定代表人承诺书本人是法定代表人，现代表我单位承诺如下：一、我单位自愿申请安全评价机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全评价检测检验机构管理办法》等法律法规的相关规定，知悉开展安全评价工作的法律责任、义务、权力和风险。二、本人承诺（单位）满足《安全评价检测检验机构管理办法》所规定的资质条件要求，本人及单位三年内无重大违法失信行为，申请资质所提交的有关材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。三、如能获准资质，本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的安全评价报告结果承担法律责任，自觉接受应急管理部门、煤矿安全监督管理部门等行政执法部门的监督检查。法定代表人：（签名）（单位盖章）年月日管理人员基本情况汇总表姓名职务专业能力职业（执业）资格等级及证书编号说明：本表填写范围为申请单位各部门负责人、专职技术负责人、过程控制负责人和其他相关管理人员；若有多名，请逐一填写。专职安全评价师基本情况汇总表姓名职称专业能力职业资格等级及证书编号是否具有注册安全工程师资格注：1.一级、二级和三级专职安全评价师请分表、逐一填写。2.专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的，请注明证书编号。安全评价师简历表姓名性别出生日期现住址办公地址职业资格等级及证书号码注册安全工程师证书编号身份证件号码联系电话学历学位全日制教育毕业院校及专业在职教育毕业院校及专业出版学术专著、专利、科技发明、获得科技进步奖、发表学术论文等情况自我申报的专业能力及认定方式申报专业能力证明材料主要学习工作经历：签字：年月日从业机构确认意见（盖章）年月日注：1.专职安全评价师应全部填写；2.专业能力证明材料根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报；3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的继续教育）。申请单位装备清单申请的业务范围装备名称规格型号生产厂家计量检定情况注：1.请按照所申请的业务范围分表逐一填写；2.能支持多个业务范围的大型专用装备在满足安全评价活动需要前提下不必重复购置，但需依据申请的业务范围分别注明；3.请将使用的数学模型、计算机模拟和分析软件的版本号填写在“计量检定情况”栏中。
