受理编号：《药品经营质量管理规范》现场检查申请书申请企业名称：（公章）申请日期：2017年5月19日受理部门：佳食药监局受理日期：年月日佳木斯市食品药品监督管理局填报说明1.现场检查申请书应提交原件，用中性笔填写或打印，内容应准确完整，不得涂改和复印。2.报送GSP现场检查申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，申请书后附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3.报送的资料及表格必须每页加盖企业公章并在规定位置填写日1期。4.GSP现场检查申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录并装订成册，报市局纸质版1份，企业留档备查纸质版1份。5.GSP现场检查申请材料应顺序装订。不得拆分或打乱GSP现场检查申请书顺序。企业基本信息表企业名称注册地址许可证编号经营方式零售企业类型个体工商户经营范围化学药制剂、中成药坑生素、生化药品、生物制品开办时间2013年1月23日职工人数仓库地址******上年销售额（万元）法定代表人职务总经理执业药师或技术职称企业负责人企业负责人执业药师质量负责人质量负责人质量管理部门负责人质量管理负责人法定代表人或企业负责人联系电话邮政编码联系人电话传真******市级12个月内有无经销假劣药品的问题无2食品药品监管部门受理意见经办人：审批：年月日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：年月日组长：组员：公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市级食品药品监督管理部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日3审批意见审批：年月日GSP现场检查申报资料审查目录审查项目审查结果一、《药品经营质量管理规范现场检查申请书》纸质版1份二、《药品经营许可证》、《营业执照》正、副本复印件各1份，重新申请GSP认证的企业需提交《药品经营质量管理规范认证证书》复印件1份三、药品经营企业法定代表人（负责人）履历表1份四、企业负责人和质量管理人员情况表1份五、企业药品经营相关岗位情况表1份六、企业经营场所、仓库及设施设备情况表1份七、企业所属药品经营单位情况表1份八、企业药品经营质量管理文件目录1份九、企业管理组织、机构的设置与职能框图各1份十、申请材料真实性的自我保证声明4审查人：审查日期：年月日注：本表根据审查结果填写为“合格”或“缺项”字样。药品经营企业法定代表人(企业负责人)履历表姓名性别学历大专技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称同江市百康药店工作简历起止时间工作单位、部门职务年月～年月年月～年月年月～年月本人签字：单位公章：年月日注：1、本表应填报《药品经营许可证》标明的企业法定代表人与企业负责人信息。2、填写本表时，企业法定代表人（企业负责人）的学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。药品经营企业法定代表人(企业负责人)履历表5姓名性别男学历大专技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称同江市百康药店工作简历起止时间工作单位、部门职务年月～年月年月～年月年月～年月本人签字：单位公章：年月日注：1、本表应填报《药品经营许可证》标明的企业法定代表人与企业负责人信息。2、填写本表时，企业法定代表人（企业负责人）的学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。企业负责人和质量管理人员情况表填报单位（盖章）：序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注6注：1、本表填写人员包括：（1)法定代表人;(2)企业负责人；(3)质量负责人；(4)质量管理部门负责人；(5)质量管理员。2、填写本表时，上述人员的任职证明、身份证、学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。企业药品采购、验收、养护人员情况表填报单位（盖章）：序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注7注：1、本表填写人员包括：(1)采购部门负责人；(2)采购员；(3)验收员；(4...
