呼吸科药历建立日期：2015年09月09日建立人：姓名性别男年龄（岁）82住院号住院时间：2015年09月09日出院时间2015年09月16日籍贯：山东民族：汉工作单位：花山矿联系方式身高(cm)175cm体重(kg)57kg血压mmHg110/70mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟60+年，10-30支/天，偶饮酒。既往病史：10+年有脑出血、高血压病史，目前未服用降压药，糖尿病病史服用二甲双胍未监测血糖，前列腺病史。否认肝炎、结核病史。否认外伤、手术及输血史。否认慢性腹痛、腹泻病史。否认贫血、出血史。既往用药史：二甲双胍家族史：无家族遗传病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.双肺肺炎；2.帕金森综合征；3.血管性痴呆；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（极高危组）；16.前列腺增生。出院诊断：1.双肺肺炎；2.帕金森综合征；3.血管性痴呆；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（极高危组）；6.前列腺增生；7.双肾肾囊肿；8.皮疹待查：多形性红斑？临床诊断要点：1.入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，当地医院就诊（具体不详）未见缓解。患者因行动迟缓3+年，记忆力下降，生活不能自理1+年，加重伴反应迟钝，胡言乱语于我院神经科就诊诊断“帕金森综合征血管性痴呆2型糖尿病高血压病3级（极高危组）右侧硬膜下积液前列腺增生”，目前长期卧床。2.辅助检查：急诊入院血常规：白细胞计数:18.09×10^9/L↑，中性细胞比率72.6↑，C反应蛋白105.36↑，胸片示双肺感染，肾功两项：钾:2.99mmol/L↓;钠:134.8mmol/L↓，血糖、肾功能未见异常。治疗原则：1.呼吸内科护理常规：一级护理。2.完善辅助检查（急查血常规、血糖、肾功能、电解质、肌钙蛋白，予生化全套、大小便常规、痰培养、有创前五项、凝血四项、心电图、彩超等检查）。3.治疗方面：予阿奇霉素抗感染，多索茶碱平喘，补液等对症治疗，根据检查结果及治疗效果调整治疗方案。主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的洛索洛芬钠片60mgpost2015.09.09、9.10、9.12（临嘱）盐酸氨溴索注射液45mgivgttqd2015.09.09－2015.09.16祛痰爱普列特片5mgpobid2015.09.09－2015.09.16盐酸黄酮哌酯片0.2gpotid2015.09.09－2015.09.16盐酸二甲双胍缓释片0.5gpoqd2015.09.09－2015.09.16控制血糖头孢硫脒2givgttbid2015.09.10－2015.09.12抗感染2安乃近0.25gimst2015.09.11（临嘱）解热便通胶囊1.05gpost2015.09.11（1盒临嘱）乳糖酸阿奇霉素0.5givgttqd2015.09.12-2015.09.16抗感染头孢哌酮舒巴坦3givgttbid2015.09.12－2015.09.16抗感染多巴丝肼0.125gpotid2015.09.12－2015.09.16茴拉西坦分散片0.1gpotid2015.09.12－2015.09.16茶碱缓释片0.1gpobid2015.09.14－2015.09.16地氯雷他定片5mgpoqd2015.09.15－2015.09.16马来酸氯苯那敏4mgpotid2015.09.15－2015.09.16吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml高压泵雾化吸入bid2015.09.15盐酸氨溴索口服溶液10mlpost2015.09.15临时医嘱（1瓶）药物治疗日志2015-09-101.首次病程记畏寒、发热1天。主诉：入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，当地医院就诊（具体不详）未见缓解，急诊以“发热待查：肺部感染”收入我科。患者因行动迟缓3+年，记忆力下降，生活不能自理1+年，加重伴反应迟钝，胡言乱语于我院神经科就诊诊断“帕金森综合征血管性痴呆2型糖尿病高血压病3级（极高危组）右侧硬膜下积液前列腺增生”，目前长期卧床。入院检查：白细胞计数:18.09×10^9/L↑，中性细胞比率72.6↑，C反应蛋白105.36↑，胸片示双肺感染，肾功两项：钾:2.99mmol/L↓;钠:134.8mmol/L↓，血糖、肾功能未见异常。入院查体：T.38.7℃P.110次/分R.24次/分B.P.110/70mmHg。神志模糊，急性病容面容。胸廓桶状，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，肺部叩诊呈清音，呼吸音低，双下肺闻及少许湿罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。2.入院治疗类型医嘱内容用法用量作用3护理内科护理常规一级护理膳食糖尿病饮食处置吸氧药疗头孢硫脒2givgttbid2givgttbid洛索洛芬钠片60mgpost降温盐酸氨溴索注射液45mgivgttqd...
