止痛药的选择和不良反应的处理湖北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会2008年CONTENT一、癌性疼痛药物治疗进展二、镇痛药物的选择三、不良反应的防治CONTENT一、癌性疼痛药物治疗进展二、镇痛药物的选择三、不良反应的防治慢性疼痛治疗的新观念从单纯镇痛到更加关注付作用付作用高危人群的确定和分层区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物联合镇痛和多模式镇痛超前镇痛镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾体类消炎镇痛药摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》慢性疼痛的治疗阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在急慢性疼痛中的应用价值以及α2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究仍是关注的重点慢性疼痛治疗的新视角慢性疼痛是一种疾病病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴奋，是产生疼痛的主要原因疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列的不良后果慢性疼痛治疗的新视角长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成一系列的不良后果神经重塑神经的逆向放电，出现自发性疼痛疼痛的皮区分布界限紊乱痛觉过敏痛觉异常拮抗阿片受体癌痛治疗的新视角癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分使用药物治疗，75%-80%癌痛患者可以达到止痛的目的治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用，最好的功能和最高的生活质量。规范的癌痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响有研究表明，全面进行疼痛治疗可能有助于延长患者的生存时间，至少可提高生活质量。癌痛治疗的新视角非甾体类消炎镇痛药长期应用可伴有威胁生命的器官并发症阿片类药物仍是主要的镇痛药，弱阿片类药增大剂量不能成为强阿片类药在慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛重度癌痛应作为急症迅速镇痛三阶梯的新内含或规范化疼痛治疗是治疗的指导原则规范化疼痛处理的目的消除疼痛最大的减少药物的不良反应心理负担降至最低最佳的提高生活质量CONTENT一、癌性疼痛药物治疗进展二、镇痛药物的选择三、不良反应的防治镇痛相关药物1、非甾体类抗炎镇痛药2、阿片类镇痛药3、辅助用药非甾体类抗炎镇痛药1、NSAIDs可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏血小板三大毒副反应。2、对乙酰氨基酚是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量＜2g/d，单方用量＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。3、特异性cox2抑制剂主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；有分离效应。非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类和非酸类,根据化学结构分为乙酸类,丙酸类,烯酸类,昔康类,昔布类等,根据作用时间和强度可分为如高强度长时间,低强度短时间等抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍和肾功能损害，COX2虽在生理状态下表达少，但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致心血管副作用，并受到美国等国家医药管理部门的黑框警告，COX1抑制剂也可导制轻重不同的心血管副作用。...
