重视术前心脏风险评估与处理----解读2009版《非心脏手术术前心脏风险评估和围手术期心脏处理指南》徐州市肿瘤医院麻醉科朱珊珊2009年欧洲心脏病学会（ESC）欧洲麻醉学会（ESA）《非心脏手术术前心脏风险评估和围手术期心脏处理指南》EurHeartJ2009,30(22):2769前言一、心脏事件的手术风险非心脏手术后的心脏并发症不仅取决于患者特异性危险因素，而且与手术类型和手术时情况相关。与心脏风险相关的外科因素包括：手术紧急程度、手术范围和持续时间、患者的体温变化、失血量和体液转移情况。根据心脏风险情况，外科手术被分为低危、中危和高危3组，与之相应的30天心脏事件（心源性死亡和心肌梗死）发生率分别为＜1%，1%~5%及＞5%。表1手术类型与手术风险的估测低危<1%中危1%-5%高危>5%乳房手术腹部手术主动脉和大血管手术牙科手术颈动脉手术周围血管手术内分泌手术周围动脉血管重建眼科手术头颈部手术妇科手术血管内动脉瘤修复整形手术神经手术或骨科大手术骨科小手术肺/肾/肝移植手术泌尿科小手术泌尿科大手术表2重要建议一览建议证据级别证据水平手术风险估测腹腔镜手术与开放性手术产生的心脏应激程度相当，因此推荐患者在术前进行相应的检查。ⅠA包括6个变量的Lee指数被推荐用于术前心脏风险评估。（Lee指数：IHD病史、脑血管病病史、心力衰竭、糖尿病、肾功能受损、高危手术类型）ⅠA生物学标志物不推荐通过常规检测生物学标志物来预防心脏事件ⅢC心电图（ECG）对于有危险因素并拟行即刻或高危手术的患者，推荐术前予以ECG检查。ⅠB对于无危险因素并拟行低危手术的患者，不推荐术前予以ECG检查。ⅢB表2重要建议一览续建议证据级别证据水平超声心动图不推荐无症状患者进行静息超声心动图检查以评价左室状态。ⅢB负荷试验对于有三种及以上危险因素且拟行高危手术的患者，推荐予以负荷试验。ⅠC对于拟行低危手术的患者，不推荐予以负荷试验。ⅢC术前冠脉造影对于急性ST段抬高心肌梗死患者，推荐予以术前冠脉造影。ⅠA对于非ST段抬高心肌梗死及不稳定性心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。ⅠA对于经合理药物治疗但病情仍无法控制的心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。ⅠA对于拟行低危手术且心脏状态稳定的患者，不推荐予以术前冠脉造影。ⅢC1.β受体阻滞剂：通过减慢心率、延长心肌充盈时间和降低心肌收缩力来减少心肌耗氧量，促进冠脉血流重新分布，从而发挥稳定斑块和提高室颤阈值的作用。2.他汀类药物:降低血脂、稳定冠脉斑块、减少脂质氧化、炎症反应和细胞凋亡的作用，可用于预防围手术期斑块破裂和心梗。3.硝酸酯类药物4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：兼具降压和器官保护作用，与该药能抗炎、改善内皮功能和阻止动脉粥样硬化有关.5.利尿剂二、降低术前心脏风险的策略(一)药物治疗二、降低术前心脏风险的策略(二)血运重建预防性心脏血运重建的主要目的在于，预防围手术期发生致死性心梗。血运重建对血管严重狭窄患者尤为有效，但无法预防手术应激状态下出现易损斑块破裂。冠脉旁路移植术（CABG）术后多年患者在冠脉支架置入术后数周PCI术后患者接受非心脏手术的推荐时机见图1。二、降低术前心脏风险的策略(二)血运重建图2PCI术后患者接受非心脏手术的推荐时机紧急情况急诊手术紧急情况急诊手术存在心脏不稳定情况存在心脏不稳定情况三、准确评估与处理的七步骤评估手术风险评估手术风险明确功能状况明确功能状况术前药物使用情况术前药物使用情况三、准确评估与处理的七步骤第六步：患者功能状态中等或较差时，应同时考虑手术风险。对于左室射血分数<40%的患者，术前推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（不耐受者选用血管紧张素受体拮抗剂）。合并1个危险因素的患者：围手术期监测心电图变化。合并2个危险因素时：推荐术前使用他汀类药物和小剂量β受体阻滞剂。合并3个及以上临床危险因素时，推荐无创检查，或者改变手术或麻醉方式。三、准确评估与处理的七步骤第七步：负荷试验未诱发出缺血或仅引起轻、中度缺血：可按计划进行手术，推荐术前使用他汀类药物和小剂量β受体阻滞剂。负荷试验诱发出大面积心肌缺血：推荐个体化处理。应根据手术效果和长期预后给予药物治疗和...
