新生儿败血症诊疗进展VIP免费

新生儿败血症诊疗进展曾建军•新生儿败血症发病率•占活产婴儿0.1-1%•占极低出生体重儿16.4%•长期住院者可达30%•病死率10%-50%•存活者可留有后遗症根据发生时间，分：•早发败血症（Early-onsetsepsis,EOS）•发病时间在生后72h内，常与产前、产程中感染有关•晚发败血症（Late-onsetsepsis,LOS）•发病时间在出生72h后，常为医院感染或社区获得性感染一、新生儿败血症的危险因素•1.EOS：Martius等研究显示：•母亲：有流产史•血WBC>15×109/L•胎膜早破>18h•CRP>1.5mg/L•体温>38℃•产前用过抗生素•绒毛膜羊膜炎•子宫内膜炎•新生儿：低Apgar评分•低胎龄（足月儿发生率0.6%。<28w16.6%）•颅内出血以色列新生儿协作网对VLBWIEOS危险因素研究发现：•孕妇缺乏产前保健•胎膜早破>24h不伴羊膜炎或伴羊膜炎•经过产房复苏•均与EOS有关•而产前母亲使用皮质激素•如胎膜早破和羊膜炎同时存在，其危险度是单独存在时的8倍LOS:•常见于NICU中心静脉插管的新生儿，特别是出生体重（BW）<1000g、全肠道外营养、机械通气者•独立危险因素：•①母亲性病•②胎盘早剥•③BW<1500g•④使用肠道外营养•⑤经皮下留置导管•⑥中心静脉插管•⑦机械通气二、新生儿败血症的病原菌•我国：葡萄球菌为主•其次大肠埃希菌•GBS少见•随着抗生素的普遍应用：•条件致病菌逐渐增加•耐药菌株明显增多•有多重耐药趋势•凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）主要见于早产儿，尤其是长期动/静脉置管者•金葡菌：皮肤化脓性感染•大肠埃希菌：产前或产时感染•气管插管机械通气患儿以G-杆菌为主：铜绿、肺克、沙雷等。变迁•随着使用的抗生素种类的变化，近十几年病原菌有很大变迁。•在G+中CNS不断增加，国内报道占16.7%-69%•金葡菌和大肠埃希菌构成比下降三、新生儿败血症早期诊断指标•血培养是诊断败血症的金标准，但不能即刻出结果有些患儿用过抗生素不能作为早期诊断的指标。•WBC计数、中性粒细胞分类、CRP升高均非败血症特有。1、降钙素原（PCT）•是一种降钙素前体，糖蛋白，在肝脏中产生•正常人血浆中测不到•感染后：1-1000ug/L•产生与急性相蛋白产生过程相似•升高与细菌感染相关•全身细菌感染/败血症患儿血浆PCT升高•病毒感染或细菌定植PCT正常或轻度升高•特异度、敏感度、预测值均优于CRP、白介素6、和WBC计数1、降钙素原（PCT）•新生儿生后第1天PCT可生理性增加，峰值在生后18-30h，42-48h恢复正常•动物实验：注射内毒素后2h血浆中即可测到PCT，12h达峰值，可为正常值的100倍以上•而CRP在感染后12h增高，峰值在20-72h•感染控制后：PCT在2-3d降至正常•CRP在3-7d才降至正常1、降钙素原（PCT）•败血症休克患儿PCT显著增高，与器官衰竭的严重程度和病死率相关•治疗24h后PCT水平下降提示预后较好•全身细菌感染/败血症时血浆PCT升高早于体温、WBC计数及CRP等指标的变化•被用作全身严重感染的一个重要的早期诊断和判断疗效的指标•但：新生儿生后3d内波动范围较大，在EOS的诊断价值有限2.细胞因子•白介素（IL）和肿瘤坏死因子等细胞因子是全身感染的重要炎症介质•IL-6在感染后60min内释放，败血症症状出现前2d即明显升高，可作为早期诊断指标•土耳其学者研究发现：•PCT和TNF-α在诊断新生儿败血症时敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断价值均高于CRP、IL-6、IL-83.α间抑制蛋白（IaIp）•与丝氨酸蛋白酶抑制剂相关，主要在肝脏合成•在抗炎和感染调节中起重要作用•成人败血症时其血浆水平与病死率成反比•与胎龄、日龄无关•新生儿败血症时明显降低•抗生素治疗4-12h后逐渐增高•血培养阳性组IaIp明显低于血培养阴性组•当临界值定为177mg/L时，其敏感度为89.5%，特异度为99%，阳性预测值95%，阴性预测值98%4.其他•可溶性细胞间黏附因子1（sICAM-1）•通用引物16SrRNA基因PCR：印度学者证实，其在抗生素治疗前与血培养结果相比，其敏感度和特异度均在96%以上，可为败血症提供早期敏感的病原学诊断依据。•有核红细胞数：生后早期有核红细胞数增加是对宫内直接暴露于炎性介质的反映，其释放与宫内炎症、脐血IL-6水平密切相关，与酸碱度、EPO、皮质醇水平无关，对...