心血管病常见用药误区(2)[1]VIP免费

心血管病常见用药误区（2）——依据不足、滥用药物中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin举例举例11：诊断依据与病情评估不足，：诊断依据与病情评估不足，主观猜测决策与低效用药主观猜测决策与低效用药——缺乏规范的临床诊治路径缺乏规范的临床诊治路径病例摘要：病例摘要：男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服β阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈椎病史。就诊查体：就诊查体：血压150/90mmHg（药前），HR84bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C3.4mmol/L，TG2.9mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu6.4mmol/L。血ALT50Iu/L。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：阿司匹林75mgqd，长效心痛定10mgbid,复方降压片2片bid,消心痛10mgtid，洛伐他汀20mgqn，美托洛尔12.5mgbid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。本院诊断：1）冠心病心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2）高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。本院调整治疗：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛尔25mgtid，血脂康0.6bid,消心痛15mgtid，替米沙坦80mgqd,氢氯噻嗪12.5mgqd,复方丹参滴丸10粒tid,芬那露0.4qn。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。经1个月后：几分钟的胸痛症状消退,持续几小时的不典型胸痛减少；血压130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。（2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。病例分析与点评：病例分析与点评：（3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。病例分析与点评：病例分析与点评：（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。（6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。病例分析与点评：病例分析与点评：（7）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。（8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。病例分析与点评：病例分析与点评：（9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断...