心血管病常见用药误区(5)幻灯片VIP免费

心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（55））————用药剂量不合适、用药剂量不合适、缺乏动态个体化缺乏动态个体化中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin举例1：用药剂量不合适：----治疗强度与病情程度不匹配病例摘要：患者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。病例摘要：平板运动阴性（-）（Bruce3级，正服β-阻滞剂）。高血压8年，吸烟20年。查体：血压160/90mmHg，HR92bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C3.5mmol/L，TG3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu5.6mmol/L。血ALT40Iu/L。外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林50mgqd，心痛定10mgtid,复方降压片2片qd,消心痛10mgtid，普伐他汀20mgqn，美托洛尔12.5mgbid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。本院临床初步诊断：1）冠心病稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）2）高血压2级3）血脂异常（混合型）为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：RCA中远端70%左右狭窄，未放支架；LAD近段有粥样硬化斑块,狭窄约30-40%。进行药物调整如下：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛尔25mgtid，辛伐他汀20mgQn，消心痛15mgtid，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150mgqd,合贝爽90mgqd，脉乐康（n-3脂肪酸）0.5tid。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、Holter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重，多活动。经3个月后:每次几分钟的胸痛症状消退,持续几十分钟的不典型胸痛减轻；血压130/80mmHg，HR56bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.5mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT40Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。病例分析与点评：（1）中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（--），但临床诊断上仍考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为他因或神经性所致。平板运动准确性约85%，男假阴性多（约10%-20%），女假阳性多。病例分析与点评：（2）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造影检查的适应症，并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行“ABCDE”疗法合适。（3）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。病例分析与点评：（4）高危者，LDL-C和TG升高，使用比较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择合适剂量，合用已降低TG为主的n-3脂肪酸，生活方式改变。（5）对冠心病病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率达标：血压<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分。随时据病人个性化变化来调药。（6）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂（BB），起始从小量开始，渐增至目标剂量。据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需尽快使血压、心率达标等。如，起始量：阿替洛尔12.5mgBid，美托洛尔25mgBid，比索洛尔2.5-5mgQd。渐加量至耐受或目标剂量：阿替洛尔50mgBid，美托洛尔100mgBid，比索洛尔10mgQd。（7）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控制至50bpm左右，同时应控制病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，体重轻，年龄大，对BB的耐受量小，血压及心率接近低限，等。（8）合并颈椎病\植物神经失调时，可在用“ABCDE”的同时，辅助治疗相应合并症，或合用中成药及镇静药。病例分析与点评：（9）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，避免不良反应。（10）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明...