心脏瓣膜病剖析VIP免费

心脏瓣膜疾病•心脏瓣膜疾病是指心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、变性、粘连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和（或）关闭不全，导致前向血流障碍或反流的一组疾病。•尽管近年来风湿性心瓣膜病（简称风心病）发病率有所下降，但在我国仍是主要的瓣膜病。风湿性心瓣膜病是风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，表现为瓣膜口的狭窄及（或）关闭不全。风湿性心瓣膜病以二尖瓣病变最常见（95％－98％），其次为主动脉瓣病变（20％－35％），三尖瓣病变少见（5％），肺动脉瓣病变更少见（1％）。两个以上瓣膜同时受累者称联合瓣膜病（20％－30％）。•第一节二尖瓣病变•一、二尖瓣狭窄•单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心瓣膜病的40％。•[诊断]•1、症状•（1）咳嗽和呼吸困难可表现为劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难→端坐呼吸→心源性哮喘。•（2）咯血①肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂：咳痰带血丝；②急性肺水肿：咯粉红色泡沫痰；③肺静脉与支气管静脉侧支循环破裂：大口咯鲜红色血痰；④肺梗死：咯暗红色胶稠痰（如山楂）。•2、体征•（1）望诊①二尖瓣面容（颧赤唇绀）；②心前区隆起（儿童期右室增大）。•（2）触诊心尖部可触及舒张期震颤。•（3）叩诊胸骨左缘3肋间心浊音界增宽（肺动脉段扩张所致）。•（4）听诊①心尖部舒张期杂音：呈舒张中晚期、低调、隆隆样，局限性。左侧卧位、活动后、呼气末增强。此杂音是重要体征。②心尖部S1亢进及二尖瓣开放拍击音：见于隔膜型，为二尖瓣分离术的重要参考条件。③肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进及分裂：为肺动脉高压表现。④肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音（Graham-stell杂音）：相对性肺动脉瓣关闭不全所致。•3、其它表现•（1）右室扩大和相对性三尖瓣关闭不全体征。•（2）右心衰竭的体循环静脉淤血体征。•（3）扩大的左房压迫食管引起吞咽困难。•（4）扩张的左肺动脉压迫右喉返神经引起声音嘶哑，但少见。•4、实验室检查•（1）X线•“梨形心”或称“二尖瓣型心”，包括：①左房增大；②右心室增大；③肺动脉总干突出；④主动脉结小。•肺淤血①肺门阴影增重模糊；②肺下部血管纹理减少，而肺上部血管影增重。•（2）心电图检查可见“二尖瓣型P波”和右心室肥大。•（3）超声心电图•瓣口狭窄程序评估正常二尖瓣口直径3~3.5cm，面积4~6cm2。①轻度狭窄：直径＞1.2cm，面积1.5~2.0cm2；②中度狭窄：直径0.8~1.2cm，面积1.0~1.5cm2；③重度狭窄：直径＜0.8cm，面积＜1.0cm2。•[鉴别诊断]•1、左房粘液瘤杂音强度随体位变化，超声心动图见左房内云团状阴影。•2、主动脉瓣关闭不全反流血液使二尖瓣前叶开放受阻产生相对性二尖瓣狭窄致Austin-Flint杂音，超声心动图有助于鉴别。•3、相对性二尖瓣狭窄如贫血、左向右分流先心病等。•二、二尖瓣关闭不全•二尖瓣关闭不全占二尖瓣病变的34％，其中半数合并二尖瓣狭窄。•[诊断]•1、症状出现较晚。可有乏力（心排出量减低）、气短（肺淤血）、心悸（左室收缩加强或心律失常）。晚期可有左心衰竭表现。•2、体征①心尖部全收缩期杂音：粗糙、吹风样、Ⅲ级以上，呼气时增强。②心尖部S1减弱或消失。③心尖部可闻S3。④肺动脉第二心音分裂，吸气时更明显。•3、实验室检查•①X线可见左房和左室增大。•②心电图显示左室肥大及劳损。•③超声心动图M超声可见左房左室内径增大，左房后壁曲线有“C凹”；B超声见瓣膜关闭不能合拢，彩色Doppler见左房内有五彩血液反流。•[鉴别诊断]•1、二尖瓣脱垂心尖部收缩中晚期喀喇音及收缩晚期递增型杂音。•2、相对性二尖瓣关闭不全见于各种原因所致的左室扩大。•3、乳头肌功能不全见于冠心病，尤其是急性心肌梗死时。•4、生理性杂音如贫血、发热、甲亢，杂音一般不到3级，较柔和而短促。•第二节主动脉瓣病变•一、主动脉瓣关闭不全•主动脉瓣关闭不全是常见的风湿性心瓣膜病，常与二尖瓣病变并存。•[诊断]•1、症状主要是头晕、心绞痛、头部动脉搏动感（脉压大所致），部分病人可发生猝死。•2、体征①主动脉瓣区及其副区舒张期泼水样杂音：呈递减型，杂音时限长者反流量大。...