．脑血管疾病专栏．对“中国急性缺血性卒中诊治指南2010”的几点意见读者来信(苏镇培’)万众期待的《中国急性缺血性卒中诊治指南20lo)Ill(以下简称新指南)发表了，其中不少亮点，也有一些重要问题需讨论。一、缺血性卒中定义新指南在“缺血性卒中”前加上“急性”不妥。卒中都是急性的，没有慢性卒中心】。“急性缺血性卒中”是从acutestroke直译来的。但按中文是同义重复，不合医学逻辑。国外文献、指南称acutestroke，是theacutestageofstroke(“acutestroke”)或“early”stroke【3圳，是卒中急性期或早期之意。二、证据级别和推荐强度美国《缺血性卒中患者的早期处理指南》”o(简称美国指南2003)在证据级别和推荐强度中专家共识是没有地位的。同样，在《欧洲卒中处理意见2003更新版》№1(简称欧洲指南2003)表l中，“被广泛认同的经验”仅列为IVb级证据。但在美国《成人缺血性卒中早期处理指南》∞1(简称美国指南2007)表1中，专家共识意见列为c级证据；一致共识意见可作I级推荐根据。在推荐强度中大大增加了“专家根据病理生理学推理和临床实践经验”得到的共识的分量，与美国指南2003明显不同。在英国指南2008中，不仅将“专家意见和共识”列为4级证据，而且明确偏倚风险高的随机对照试验(RCT)及其汇总分析和系统评价不被用作推荐意见的证据。《英国国家卒中指南第3版》r列称：“已发表的证据很少有可以直接转化为临床实践或成为指南推荐的；加以解释是必不可少的，同时要考虑很多背景因素。在本指南很多处，重要的临床实践并无可用的循证医学证据，但这并不意味着所谓有力证据的干预比证据薄弱的干预更重要”。《13本卒中指南2009年版》再修订的2004年版“前言”称：“指南过分强调了证据，因此也只是RCT和汇总分析的结果。仅把欧美的RCT作为主体制成的指南，其结果必然是不符合日本实情的旧】，’。新指南在推荐强度的每一级中都加入专家共识DOI：10．3760／cma．j．issn．1006-7876．2010．12．008‘510080广州，中山大学附属第一医院神经科(Email：suzhenpei@163．net)与同级证据并列的方法，与上述国家新卒中指南的论述都反映了近年对证据认识的进步：基于高质量RCT的A级证据或高度一致的专家意见和共识都可以作为向临床I级推荐的根据。这就与以往规定：只有样本量足够、风险偏倚极低的RCT及其高质量汇总分析和系统评价，才能作I级推荐证据明显不同。这无疑破除了以“RCT研究证据作为最佳证据”的循证医学指导原则的绝对迷信，认识到RCT证据与专家意见和共识一样，有好的、差的或误导的，不能一概而论。重新重视专家从病理生理学推理和临床实践经验得到的意见和共识。制订本国指南不仅要检索国外临床RCT研究文献，也要检索反映国内临床专家实践经验的文献。指南撰写组成员要达成共识，也要广泛听取全国有真知灼见的临床医生意见。三、诊断评估1．紧急诊断分型与病因分型：新指南推荐“当前国际广泛使用的TOAST病因分型法”，认为“有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施”。其实TOAST分型法包括其各国改良版本，都是一个卒中后稳定期有关病因的全面评估，而并不是针对急性期的病因分型旧J01。大量临床和基础研究证明缺血性卒中不是单一疾病，而是一组包括不同血管病因、脑损害程度、临床转归疾病的总称。我国大片重症脑梗死少，轻症腔隙性脑梗死多。《中国脑血管病防治指南(第l版)》¨u在各国指南中首先提出：“由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值”。可惜新指南在急性期临床分型上没有坚持第l版的意见。临床实践证明，急性期进行OCSP分型，对指导缺血性卒中的临床决策，具有重大应用价值¨引。相反，如按新指南推荐意见用NIHSS评分和多项辅万方数据生堡控经整盘查箜!Q生!!旦筮生!鲞筮!!翅垦塾也!盟!!趔：旦塑!出12Q!Q：!!!：箜：堕垒．丝...
