第8卷第3期合理用药ClinicalMedicationJournal临床药物治疗杂志·25·文章编号:1672-3384(2010)-03-0001-05多重耐药铜绿假单胞菌感染的临床治疗【作者】钱远宇中国人民解放军总医院急诊科(北京100853)【摘要】近年来铜绿假单胞菌对多种药物的敏感性呈现逐年下降的趋势,多重耐药铜绿假单胞菌感染日益增多。流行病学研究表明MDR2PA对临床常用药物的敏感隆在世界范围内的下降呈一致化趋势。MDR2PA的发生有其危险因素和耐药机制,而抗生素滥用、人与人之间的接触传播及患者转院传播等是导致MDR2PA产生和传播的主要因素。对于MDR2PA的防治,关键在于消除多种感染危险因素,合理使用抗生素以减低MDR2PA的选择压力,并切断各种传播途径。【关键词】铜绿假单胞菌;多重耐药性;医院感染【中图分类号】R3781991;R978【文献标识码】A铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa,PA)属于条件致病菌,广泛分布于自然界中,少量定植于人体消化道、呼吸道及会阴等部位。当人体正常防御体系受损时可导致PA感染,临床多见于长期应用激素、机械通气、免疫缺陷或使用多种广谱抗菌药物等情况,因而PA成为医院内感染的重要病原菌之一。近年来,医院内特别是重症监护病房(in2tensivecareunit,ICU)的多重耐药铜绿假单胞菌(multi-drugresistantPseudomonasaeruginosa,MDR2PA)感染日益增多,耐药率不断攀升,耐药谱广,临床治疗十分困难,为抗菌药物治疗带来极大挑战[1]。1PA感染临床特点和耐药机制PA感染可引起呼吸道、泌尿系、中枢神经系统感染及心内膜炎等,严重时可导致PA脓毒症。呼吸道感染常继发于宿主免疫功能受损后,如慢性支气管炎/慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张、机械通气的患者,X线多表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影,极少可发生脓胸。PA尿路感染占院内尿路感染分离菌的第2位,为脓毒症的主要病因,留置导尿管是截瘫病人获得感染的诱因。PA脑膜炎或脑脓肿临床表现与其他细菌性中枢感染相同,但预后较差,病死率>60%。感染性心内膜炎常发生于原有心脏病基础、心脏手术、瓣膜置换术后,细菌常接种于伤口缝线上或补缀物上,也可发生在烧伤患者的正常心脏瓣膜上,以三尖瓣为多,药物治愈率低,需及早进行手术切除赘生物和异物。PA菌脓毒症多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术等,病人可有弛张热或稽留热,常伴休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。PA耐药主要与该类菌高产染色体介导头孢菌素酶(AmpC)、产金属酶(MBL)、外膜渗透性降低及对抗生素的主动泵出机制有关[2]。分别是:①PA含有一种外排系统的基因编码是其耐药的重要机制。PA外排系统有4种:MexAB2OprM、MexCD2OprJ,MexEF2OprN和MexXY,该基因使PA的细胞膜能产生富有黏附性的糖蛋白构成的生物被膜,阻止和抑制白细胞、巨噬细胞、抗体及抗菌药物泵入生物被膜中杀灭细菌,是造成抗菌药物耐药的重要原因。②对抗生素通透具有意义的特异性外膜孔蛋白(OprD)的缺失使抗生素进入细菌体内的数量减少,导致耐药。③PA可以产生各种灭活酶或修饰酶,如超广谱β2内酰胺酶(ESBLs)、氨基糖苷钝化酶、丝氨酸或金属碳青霉烯酶。它们可以水解大多数β2内酰胺类抗生素,包括青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类。④某些抗生素对抑制高产AmpC酶突变株的筛选导致PA对哌拉西林、合理用药ClinicalMedicationJournal第8卷第3期临床药物治疗杂志·26·第三代头孢菌素等多种抗生素耐药。⑤PA还可以通过拓扑异构等机制对喹诺酮类抗生素产生耐药。目前研究表明OprD2缺失、产金属酶是目前北京地区PA对碳青霉烯类抗菌药物耐药的部分机制[3]。MDR2PA流行的起因和传播途径多样,造成临床治疗困难的原因除了由于长期大剂量使用抗菌药物或不合理滥用抗菌药物外,还与患者基础疾病和全身状况有关,在频繁更换抗菌药物的患者中尤为突出。长期住院的PA感染病人反复接受各种抗假单胞菌药物治疗,诱导PA突变和(或)获得耐药基因,导致多重耐药。2MDR2PA感染流行情况211危险因素MDR2PA感染好发于ICU、呼吸病房、血液病房及烧伤病房等,发生率为1117%～15%。以呼吸道标本为例,医院内感染PA中MDR2PA可达33166%,ICU和神经科菌株分离率分别可达251...
