中国肝性脑病诊治共识意见VIP专享VIP免费

中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆)肝性脑病(HEPATICENCEPHALOPATHY，HE)定义肝性脑病是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流(以下简称门一体分流)异常所致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。病因及诱发因素(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病(二)门一体分流异常(三)其他代谢异常尿素循环的关键酶异常等(四)肝性脑病的诱发因素消化道出血，感染，电解质紊乱发病机制与病理生理(一)氨中毒学说(二)细菌感染与炎性反应(三)7-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说(四)其他低钠血症、锰中毒、乙酰胆碱减少发病机制-共识意见1．各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要原因（2b，A）。2．大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b，A]。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。发病机制-共识意见3．氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病（2b，B）临床流行病学-共识意见1．失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少为30％；而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示预后不良[2a，A]。2．我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为39．9％。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2a，A]。临床流行病学-共识意见3．不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致。主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用的诊断标准(心理智力试验的选择、异常值的确定)的影响而不同[2b，B]。肝性脑病的分类肝性脑病的分类辅助检查1．肝功能试验2．血氨3．神经生理学检测脑电图4．影像学检查5．神经心理学测试神经心理学测试-纸笔试验神经心理学测试-纸笔试验可重复性成套神经心理状态测验是ISHEN指南推荐的两个神经心理测查工具之一(另一为PHES)，测查内容包括即时记忆、延迟记忆、注意、视觉空间能力和语言能力，已用于阿尔茨海默病、精神分裂症和创伤性脑损伤，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是专门用于肝性脑病的检测工具。ISHEN指南指出，RBANS与PHES均可用于轻微型肝性脑病的临床检测。控制抑制试验和临界闪烁频率（ICT和CFF）ICT和CFF的检测及解释易于掌握，但是在我国应用经验尚少。ICT检测受患者的病情、教育水平和文化背景的影响。诊断要点①肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门一体分流病史、神经精神异常的表现与血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。②可以采用West—Haven分级法对肝性脑病分级，对3级以上者可进一步采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度。③轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES，其中NCT-A及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。鉴别诊断①精神疾病②中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等③其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。④颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等病情监测与评估共识意见1．严重肝病和(或)广泛门一体分流患者出现可识别的神经精神症状时。如能排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性脑病（1b，A）。2．根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B和C型[1d，A]。3．West-Haven分级标准是目前应用最广泛的肝性脑病严重程度分级方法[1b，A]。共识意见4．肝性脑病多有血氨增高。应严格标本采集、转运和检测程序以确保结果的准确性[lb，A]。5．脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位。以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人员的限制，多用于临床研究[1b，A]。共识意见6．头颅CT和MRI等影像学检查主要用于排除脑血管意外、脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病：腹部CT或MRI有助于肝硬化及门一体分流的...