社区获得性肺炎社区获得性肺炎一、一般概念社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。二、CAP诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。三、病因在青霉素问世前，CAP80%以上是由肺炎链球菌所致。综合近十余年世界各地的报道，肺炎链球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。表1社区获得性肺炎的病原分布-3-CAP肺炎链球菌分离率从8-75%不等，取决于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过抗菌药物、实验室培养方法、以及某些地区采用肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺炎链球菌菌血症发生率13-40%不等，多数病人患有基础疾病，如COPD、糖尿病等。青霉素耐药肺炎链球菌（penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae,PRSP）在全世界范围的流行是现今面临的一大问题。第一株临床分离PRSP菌株于1967年在巴布新几内亚发现，1977年南非发生PRSP菌株感染暴发流行，感染菌株不仅对β-内酰胺类抗生素交叉耐药，且对红霉素、氯霉素、四环素、克林霉素、利福平等发生多重耐药，造成临床治疗困难。九十年代以来，PRSP在全世界广泛流行，PRSP占临床分离肺炎链球菌菌株的百分率急剧升高，目前欧洲冰岛、亚洲韩国等最高达50-70%，西班牙近40%，美国20-30%，香港、台湾、日本40-60%，荷兰、德国、英国较低（＜3%）。我国迄今仅见小样本报告为10-20%。很多PRSP分离菌株不仅对青霉素耐药，同时对其它一些抗菌药物，如大环内酯类、林可霉素类、四环素类、TMP/SMZ、氯霉素、头孢菌素、氟喹诺酮以及碳青霉烯多重耐药。流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的引起CAP最常见病原菌，多见于COPD继发CAP患者。军团菌感染则由于病情较重，在需住院治疗的CAP患者中感染率较高。由于检测方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发生率差异很大，肺炎支原体1-30%不等，肺炎衣原体6-43%不等，年轻者较老年人易患。最近有报道，一组47例CAP中89%患者肺炎衣原体抗体阳性。四、病原学诊断详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染，腹泻在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒感染在冬季常见，而军团菌、肺炎支原体感染则多见于夏末或秋天。COPD和抽烟者由于常有呼吸道流感嗜血杆菌的定植，易发生流感嗜血杆菌性CAP。但以上均非特异性，除病史外，物理检查、胸部X线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值，不能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染，即使是细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养，血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值，特别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也仅达40-50%。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段，尤其在重症CAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。痰的半定量培养法：ABCD血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作培养，但CAP患...
