围手术期危急围手术期危急处理模拟训练处理模拟训练围手术期危急围手术期危急处理模拟训练处理模拟训练病例讨论•患者女，54岁，体重66kg。•患者因腋窝淋巴结肿大要求全麻下淋巴结摘除手术。•日间手术,手术时间约1小时•麻醉门诊：神志清醒，心率82次/分，心律齐，血压102/60mmHg，中等身材，气道评估无异常，无任何实验室异常发现。•有COPD,吸烟史，时用沙丁胺醇•有青霉素及头孢菌素过敏病史，万古霉素治疗•入手术间前给以万古霉素1g/5minI.V围手术期危急处理模拟危急处理模拟系列三forforLecturingLecturing围手术期预防性抗菌药物应用隐患隐患&&对策对策RED-MAN-SYNDROMERED-MAN-SYNDROME围手术期预防性抗菌药物应用隐患隐患&&对策对策RED-MAN-SYNDROMERED-MAN-SYNDROME卫生部下发红头文件•《医院感染管理规范》•《抗菌药物临床应用指导原则》•《药品管理法》•《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》“要加强围手术期抗菌药物预防应用的管理”1.切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，2.以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)•25%-50%的抗生素用于预防性给药•麻醉医生对于抗生素的特点、给药方式以及潜在的副作用并不很清楚•我们完全参与了围术期的抗生素应用，然而没有选择权，且对于抗生素的使用很少监测（AnesthAnalg,2006,102:1177-82)围手术期抗菌药物预防应用问题•过敏性休克发生率增加发生率增加•气道高反应患者发生率增加气道高反应患者发生率增加喉痉挛支气管痉挛严重气道痉挛声门紧闭•顽固性低血压发生率增加顽固性低血压发生率增加•过敏性皮疹发生率增加发生率增加•神经肌肉阻滞发生率增加发生率增加手术前预防性使用抗菌药物必要性•降低外科切口感染的三个里程碑消毒灭菌技术的发展与应用外科手术技巧的改善围术期抗菌药物的预防性使用手术前预防性使用抗菌药物必要性•手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的危险性=污染微生物的毒力和浓度×伤口损伤程度×异物的存在×对围手术期抗菌药物的耐药性全身和局部免疫状态×围手术期抗菌药物的使用预防性使用抗菌药物原则原则1在感染危险性高或感染后果严重时应用预防性应用抗生素的适应症①Ⅱ类清洁—污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）②使用人工材料或人工装置的手术③清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）④病人有感染高危险因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）⑤Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物。预防性使用抗菌药物原则原则2在切皮前30-45分钟或麻醉诱导期给予抗菌药物，切皮时药物在组织中达到高峰值1.给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)。2.应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h,因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量。4.一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h。5.手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除预防用抗生素的选择①选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数病原菌、安全、价廉的药物②头孢菌素列为首选③心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢④消化道、呼吸道、生殖的手术—多数用二代头孢，少数用三代头孢⑤氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意⑥一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）预防性使用抗菌药物原则原则3选择合适的抗菌药物头颈外科手术头孢唑啉或头孢拉定、经口咽部粘膜切口的大手术头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑心脏手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术头孢唑啉或头孢拉定乳房腹外疝手术，头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术头...
