痛经的研究进展与辨治思路湖南省中医药研究院附属医院一、痛经的定义及流行病学妇女正值经期或经期前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至晕厥者,称为“痛经”,亦称“经期腹痛”。痛经可分:原发性痛经及继发性痛经。原发性痛经无盆腔器质性病变,也称功能性痛经。继发性痛经指盆腔器质性病变,导致的痛经。流行病学研究表明,原发性痛经是目前妇科常见疾病、多发病,是一种危害妇女身心健康的疾病。据国内抽样调查表明,我国妇女中痛经发病率为33.19%,其中原发性痛经者占53.29%,主要发生群体为青春期少女和未婚或未育的年轻妇女。继发性痛经:如盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜息肉,黏膜下子宫肌瘤,宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫畸形宫内异物引起的月经期疼痛,多发生于育龄期妇女。古典医籍对痛经记载最早见于汉《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“带下经水不利,少腹满痛,经一月再见。”隋《诸病源候论》首立,“月水来腹痛者”,认为“妇女月水来腹痛者,由劳伤血气,以致体虚、受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉”。为研究痛经的病因、病机奠定了理论基础。宋《妇人·大全良方》对痛经的病因病机及辨证论治做了进一步论述。“妇人经来腹痛,由风冷,客与胞络冲任或伤手太阳少阴经,用温经汤、桂枝桃红汤。若忧思气郁而血滞,用桂枝桃红汤,其中温经汤作为治疗寒凝血淤型痛经的有效方剂,沿用至今。后世医家对痛经的辨证规律均有较详细论述。《景岳全书·妇人规·经期腹痛》云:“经行腹痛,证有虚实……,然实痛者多痛于未行之前,经通而痛自减;虚痛者于即行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚,大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实。”这些认识对后世颇多启迪,至今仍具有重要的临床指导意义。此后,清·《傅青主女科》又进一步补充了肝郁、寒湿、肾虚为患的病因病机及宣郁通经汤、温脐化湿汤等治疗方药。二、发病机制1.中医病因病机痛经发病有生活所伤、情志不和,或六淫为害等不同病因并于素体及经期、经期前后等特殊的生理变化有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响,导致冲任、胞宫气血阻滞,“不通则痛”,或冲任胞宫失于濡养”。“不荣则痛”,其病位在冲任、胞宫、变化在气血,表现为痛经。所以随月经周期而发作是与经期冲任气血变化有关。经期或经期前后由于血液满盈而溢泻,冲任胞宫血气变化积骤、治病因素乘时而作,导致痛经。临床常见病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、阴虚内寒、气血虚弱和肝肾亏损六型。(1)气滞血瘀:素体抑郁或恙怒伤肝,肝郁气滞,气滞血瘀,瘀阻胞宫冲任,经期气血下注,冲任,胞宫气血更加壅滞。“不通则痛”或复伤于情志,肝气更为郁结,气血壅滞更甚,经血运行不畅,发为痛经。(2)寒湿凝滞:多于经期冒雨、涉水、游泳或经期贪食生冷内伤于寒,或过于贪凉,或久居阴湿之地、风冷湿寒、客于冲任、胞宫,以致胞宫冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任、胞宫气血更加壅滞不畅。“不通则痛”导致痛经。(3)湿热瘀阻:宿有湿热内蕴,或于经期、产后摄生不慎,感受湿热之邪,湿热与血相搏,流注冲任,蕴结于胞宫,阻滞气血,经前经期气血下注与冲任,胞宫气血壅滞更甚,发为痛经.(4)阳虚内寒:素体阳虚,阴寒内盛,冲任、胞宫失于温煦,经期气血下注冲任,寒凝血脉,使经血运行不畅,发为痛经。(5)气血虚弱,脾胃虚弱,化源不足,或大病久病,或大失血后,气血俱虚,冲任气血虚少,经期血海更加空虚,冲任胞宫失养,兼之气虚血滞,无力流通,因而发生痛经。(6)脾肾亏损:禀赋素弱,肝肾本虚,或多产房劳,损及肝肾,精亏血少,冲任不足,胞宫失养,经期经后血液更虚,冲任胞宫失于濡养,而致痛经。2.西医发病机理(1)子宫因素:主要表现为子宫狭窄,子宫过度屈曲,导致子宫峡部的张力增高,使经血流出不畅,以致经血潴留宫腔,刺激子宫收缩而引起痛经。内膜管型脱落也是引起原发性痛经的病因之一,此外子宫发育不良致子宫收缩不协调,可导致血管供血异常,子宫肌层缺血缺氧,常收缩而致痛经。(2)内分泌因素2.1前列腺素(PGS):子宫内膜中前列腺素增高是导致痛经的重...