腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1
病例基本情况1
1病人姓名：1
2病人性别（1）男（2）女口1
3出生日期：年月日1
4发病日期：年月日1
5家长姓名：1
6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（3）外省口1
7病例户口所在地：省县1
8现家庭住址：省县乡村1
9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口1
10病例报告单位：1
11病例报告日期：年月日2
临床症状和体征2
1发热（1）体温℃（2）无（3）不清楚口2
2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2
3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2
4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3）不清楚口2
5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚口2
6睾丸胀痛（1）有，为单侧（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚口3
实验室资料3
1病人血标本采集（1）是（2）否口3
2采集日期：年月日3
3腮腺炎特异性IgM抗体（1）阳性（2）阴性口4
流行病学资料（调查生病前7天内情况）4
1当地有无同样病例发生（1）有（2）无口4
2发病前2-3周与同样病例有无接触（1）有（2）无口4
3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口4
4家庭内有无同样的病人（1）有（2）无（3）不详口4
5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4
6是否接种过腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接种过口4
7如果接种过，最后一次接种时间：年月日4
8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问口4
9发病前3周或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他：口4
10病人隔离（1）是（2）否口4
11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他：口4
12隔离开始时间：年月日口口
