急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS)北京协和医院石岩急性呼吸窘迫综合征是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。为多种原因所引起的急性肺损伤(AcuteLungInjury，ALI)。1．ALI的诊断指标：①急性发病；②氧合指数PaO２/FiO２<300mmHg；③X线胸片两肺有浸润影；④肺楔压(PAWP)<18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。2．ARDS诊断标准：除PaO２/FiO２<200mmHg外，其余指标与ALI相同。病因直接病因：误吸、肺炎、肺挫伤、溺水等间接病因：全身性感染、非肺部创伤、大量输血、补液、心肺复苏、体外循环等全身性感染是最常见的危险因素病生理改变肺毛细血管的通透性增加肺容量降低（水肿液充满肺泡、表面活性物质减少、间质水肿液压迫）肺顺应性降低肺内分流增加、通气血流比例失调（是低氧血症的本质原因）病理改变透明膜形成：ARDS特征性病变，24～72小时出现，常在明显肺泡渗出的基础上发生。渗出期、增生期（3-10天）、纤维化期（7-10天后）ARDS的临床表现(一)ARDS相应原发病或诱因:吸入中毒气体或摄入某些药物剂量过大，严重病毒性肺炎，吸入胃内容物，心脏复苏后。(二)症状ARDS起病隐匿，症状可在各种原发疾病过程中逐渐出现。80%在病程24～48h出现；脓毒症并发ARDS时，相关症状在6h以内即可发生。既往多无肺部疾患。典型症状：1．呼吸困难：呼吸频数>30次/分。2．缺氧：须吸入高浓度氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧，为顽固性低氧血症。3．胸部X线：呼吸困难早于胸部X线出现浸润阴影。4．除呼吸困难外，其余呼吸系统症状不多。明显发热、咳嗽和脓性痰提示肺炎而不是ARDS。无喘鸣音和胸膜疼痛。(三)体征：早期无明显呼吸系统体征。后出现吸气“三凹征”，发绀。晚期肺部闻及支气管呼吸音，干性罗音，捻发音以至水泡音。可合并胸腔积液。3.X线检查：早期(发病<24h)胸片检查可无异常表现，或仅见肺纹理增多呈网状，边缘模糊，提示有一定的间质性肺水肿改变。发病1～5天，X线表现以肺实变为主要特征，“磨玻璃样影”。常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带居多，可与心源性肺水肿相区别。鉴别诊断1．心源性肺水肿：*见于急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。*根据病史，病理基础、临床表现，结合X线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难。*ARDS急性期，约20％可出现心功能异常。*心源性肺水肿在强心、利尿和扩血管后，如增加吸氧浓度后仍不能纠正低氧血症，需考虑ARDS的可能。2、急性肺栓塞(PE)：*忽然发病，呼吸急促、烦躁不安、咯血、胸痛和紫绀。*血气分析示PaO２和PaCO２均降低。与ARDS相似。*但急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓史或肿瘤、心脏病史等，有剧烈的胸痛、发热等症状。*胸部X线或CT可发现典型的锲型阴影。*V/Q核素肺显像、肺动脉造影可诊断肺栓塞。ARDS的治疗处理ARDS应遵循四个原则：1，如是在心肺复苏之后，则需首先稳定心肺功能；2，需迅速鉴别和排除引起急性肺损伤的原因；3，纠正缺氧，机械通气策略；4，肺外器官支持，预防、积极处理各种并发症；避免机械通气引起肺损伤的通气策略：（1）VＴ：大VＴ或高气道压是肺损伤和肺泡内皮屏障损伤的原因。既往：VT10～15ml/kg，对ARDS是不适当的。用6ml/kg可改善血流动力学和减少肺并发症。目前提倡用4～7ml/kg，使PAP低于40～45cmH２O，气道平台压（Pplat）<35cmH2O。（2）PHV(允许性高碳酸血症通气）：*PHV通过减少VＴ或通气频率，进行机械通气，因而可能出现高碳酸血症。•PCO2<80mmHg，pH>7.2是可接受的•对循环的影响：SVR↓PVR↓PAWP↑CO↑DO2↑•禁忌证：近期发生的脑血管意外、脑水肿、颅内高压*机械通气所致的肺损伤与低通气高碳酸血症的相比，前者加重ARDS的肺损伤。（3）PEEP：PEEP应用已20多年，治疗ARDS重要方法，防止肺泡塌陷、增加肺容量、减少肺内分流和改善氧合。*合宜的PEEP对肺有显著的保护作用。*PEEP使肺内气体分布更加均匀。*预防性PEEP并不能预防ARDS的发生。*目标使SaO２>0.9,FiO２<0.6,气道峰压(PAP)<40～45cmH２O。(1)PEEP的二重性：A.PEEP防止呼气末肺泡塌陷...
