1【一般资料】：性别男年龄47Y体重45kg身高180cm【主诉】：髌骨骨折术后4年余，行走困难加重3个月。【病史】：4年前因“外伤性髌骨骨折”，入院行“髌骨固定术”。术后1周，晚间突发抽搐，致钢钉开裂。发现后，重新复位固定，结果同样原因又开裂。转至上级医院行“髌骨改良张力带钢丝内固定术”后，回我院康复，功能逐渐恢复，可以自行上下楼梯，能够帮推其他病人轮椅散步，达到临床治标癒准。在此期间，弄清其抽搐的原因，系酒精戒断所致。家属以“小小髌骨骨折被治成这样，必须治好才能出院”为由，拒绝将其接回家，并阻止其单位付任何医疗费用。家属每天送饭1～2次。这样，在医院一住就是4年多。期间，多方出面协调一直未果。术前患者通常体重150斤。【体检】：半年前，接第一次会诊通知时：慢性病容，面色灰暗无光，主动体位，巩膜略见黄染，结膜略白。问题应答自如。双侧颧骨突出，双颊瘦削。牙齿完整，舌侧见一绿豆粒大的溃疡。双侧锁骨上淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无明显异常，舟状腹，未见肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，闻及肠鸣音。双下肢肌肉萎缩，皮肤弹性差，几无皮下脂肪。【辅助检查】：HBG109g/LALB32g/L【诊断】：1.髌骨骨折术后；2.酒精依赖症；3.蛋白质热能营养不良（重度）。【治疗经过】：1.提出第一次会诊意见：（1）高蛋白、高维生素、高矿物质、高热量饮食。（2）增加餐次，由每日1～3餐，增至4～6餐。（3）必要时，给予营养补剂补充。2.床边给予患者详尽饮食指导。指导中发现，提及患者家属送饭问题，患者欲言又止，面部抽搐。3.第一次会诊1个月后，全院大会诊，家属大闹会诊现场。患者反应迟钝，能配合体检。护士反映患者家属送饭不及时，偶有低血糖反应，偶有大小便失禁。其他检查同前。【治疗经过】：4.提出第二次会诊意见：（1）高蛋白、高维生素、高矿物质、高热量饮食。（2）给予营养补剂补充。（3）必要时，置鼻胃／肠管，进行肠内营养。（4）必要时，行静脉营养。5.第二次会诊约1个月以后，接第三次会诊通知，上述意见均未能落实，患者意识恍惚，喝水发呛。【治疗经过】：6.提出第三次会诊意见：（1）置鼻胃／肠管，进行肠内营养。（2）必要时，行静脉营养。7.第三次会诊2周以后，接第四次会诊通知，患者已转入ICU，肺部感染，体温持续38℃以上，中度昏迷，已置鼻胃管、中心静脉管。【治疗经过】：8.提出第四次会诊意见：（1）安素从0.5kcal/ml，50ml/h，鼻胃管泵入开始，逐渐添加至1kcal/ml，100ml/h。（2）20％脂肪乳500ml，8.5%氨基酸500ml，20%葡萄糖1000ml，水溶性维生素2支，脂溶性维生素10ml，微量元素合剂10ml,全和一3L升袋静脉滴注。9.第四次会诊1月以后，接第五次会诊通知，患者体温正常，唤之有反应，面部皮肤白皙有光泽，腹部皮肤弹性较前改善，ALB35g/L。【治疗经过】：8.提出第五次会诊意见：（1）全营养素从0.75kcal/ml，50ml/h，鼻胃管泵入开始，逐渐添加至1kcal/ml，120ml/h。待胃肠道适应后，全营养素改为匀浆膳。（2）待肠内营养达到足量，适应后，逐渐停静脉营养。9.目前，患者意识基本恢复，已采用普通浓流质补充匀浆膳。【讨论】重度蛋白质热能营养不良(Protein-CalorieMalnutrition)，在生活中已不常见，但临床中不罕见。一、病因分析蛋白质-能量营养不良根据发病原因，可分为原发性和继发性2种。原发性多因食品蛋白质和能量摄入不足而发生。食品供给不足，多发生在灾荒年或战争时期。食品摄取不足，多为禁食、偏食及素食所致。妊娠、哺乳、儿童生长发育等情况下，需要量增加。婴幼儿因乳汁不足或断乳后膳食供给不合理，或并发其他传染病而诱发。继发性多与其他疾病并发，主要有食欲下降、吸收不良、分解代谢亢进、消耗增加、合成代谢障碍，大量失血、渗出等使蛋白质和能量不能满足机体需要。二、代谢变化1）蛋白质肌肉蛋白减少，脑组织及心脏减轻。血浆蛋白下降在浮肿型尤为明显，蛋白合成及分解速率均减慢。严重病例血浆氨基酸浓度可下降50%。浮肿型大部分必需氨基酸下降，支链氨基酸和苏氨酸下降尤为显著。2）糖类严重消...
