糖尿病急症2014-10-24VIP专享VIP免费

糖尿病急症省直中医医院内分泌科陆芝兰糖尿病酮症酸中毒ＤＫＡDKA定义（1）胰岛素缺乏升糖激素增多糖代谢脂肪代谢水电解质酸碱代谢DKA定义（2）严重脱水高血糖高酮血症、酮尿水电解质紊乱代谢性酸中毒。诱发因素1.药物使用不当：停用或减少胰岛素、口服降糖药物、大剂量使用糖皮质激素、拟交感神经药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、多巴胺）、过量使用利尿剂2.感染：呼吸、胃肠道、泌尿系感染、脓毒症3.应激状态：创伤、手术、妊娠、分娩、过度紧张、情绪激动、急性心梗、脑血管疾病诱发因素4.饮食不当：暴饮暴食、进食大量含糖及脂肪食物、酗酒或过度限制他碳水化合物5.内分泌疾病：皮质醇增多症、垂体瘤6.其他：剧烈呕吐、腹泻、高热和（或）高温环境时进水不足、消化道出血临床特点症状原有的糖尿病症状加重。早期头晕、头痛、精神萎靡，食欲缺乏、恶心呕吐。部分不典型患者可出现类似于急腹症的临床表现，如广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛。体格检查轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等。进一步加重可出现心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克等循环衰竭表现。严重者：意识障碍甚至昏迷。严重代谢性酸中毒可刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变，可出现快而深长（Kussmaul）呼吸。部分患者因酮体呼出在呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。实验室检查（1）尿常规：尿比重增加，尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿及管型。（2）血糖：通常大于>16.7mmol/L；若>33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全（3）血气分析：酸中毒时血PH、CO2CP、PaCO2、BE下降，AG升高。实验室检查（4）血酮体、肌酐：血酮体>5mmol/L。肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻中度升高。（5）电解质：①血钾：早期一般正常或略高，酸中毒纠正后可出现低钾血症。②血钠：多为轻中度低钠血症。③其他。（6）其他检查：包括血常规、淀粉酶、乳酸等检查。心电图及胸片有助于发现诱发疾病和继发疾病。诊断与鉴别诊断（一）诊断1、糖尿病病史（多发生于1型糖尿病）2、诱因：感染最常见，各种应激情况、手术、严重精神刺激、胰岛素中断或不适当减量、饮食不当等。3、临床表现（1）“三多”加重（2）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、呼气有烂苹果味）诊断与鉴别诊断（3）严重脱水→休克、循环衰竭（4）神智——嗜睡、昏迷（5）尿糖+++~++++，尿酮体阳性血糖＞16.7mmol/L血酮体＞5.0mmol/L代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。以下情况提示病情危重：1.重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；2.血PH<7.1，CO2CP<10mmol/L;3.血糖＞33.3mmol/L,血浆渗透压＞350mOsm/L；4.电解质紊乱；5.血尿素氮持续升高。鉴别诊断高渗性高血糖状态低血糖昏迷乳酸性酸中毒临床常见的其他原因：如严重感染、脑血管意外、尿毒症、肝性昏迷、中毒、创伤、脑瘤等也需根据病情予以鉴别。急诊处理（一）急救1、保持呼吸道通畅，吸氧；2、建立静脉通道；3、监测生命体征，尤其是血压和尿量；4、化验检查胰岛素应用小剂量或生理剂量胰岛素（0.1u/kg/h）,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险。血糖>16.6mmol/L，予生理盐水+胰岛素。血糖下降至13.9mmol/L）将生理盐水改为5%GS或5%GNS（GS:INS=3-4g：1u）。血糖维持在11.1mmol/L左右，尿酮体（-），可过渡到平常治疗。如治疗2小时血糖无明显下降，需将胰岛素剂量加倍。（三）补液：1、静脉补液：先快后慢，适时补钾。最初2h内补1000～2000ml，以后每1-2小时补500～1000ml。4-6h内补总量的1/2。伴有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液（白蛋白、血浆）并抗休克。2、胃肠道补液：清醒者饮水，昏迷者胃管注入。（四）纠正电解质紊乱见尿补钾，血钾在正常范围中间值即开始补钾。（五）纠正酸中毒DKA为继发性酸中毒，补充碱性药物要慎重。pH>7.1一般不必补碱；严重酸中毒（pH<7.0或CO2CP4.5-6.7mmol/L或HCO3-降至5mmol/L）可适当补充碱。（六）诱因及并发症的处理感染、休克、心律失常、心功能不...