急性心肌梗死后危险性评价急性心肌梗死的诊断：临床症状心电图心肌损伤性标记物CK-MBMyoglobinTnI或TnT概述概述急性心肌梗死的现代分类：STEMINSTEMISTEMI的再灌注治疗：及早、充分、持续绿色通道静脉溶栓：Doortoneedle≤30min直接PCI：Doortoballoon≤90min概述概述症状发作>12h者：临床评价高危患者临床状况稳定心导管检查收住CCU：辅助治疗必要时血运重建系列血清标志物检测PCI系列ECG监测CABG影像学检查（无创）STEMI患者：●临床情况不同→危险性差异●危险分层与评估减少漏诊与误诊预后预测，指导治疗●高危患者：积极监护及紧急处理●低危患者：减少入住CCU的天数，加强周转，节省费用概述AMI后的危险性分层GUSTO试验41000例STEMI行静脉溶栓患者分析临床变量对30天死亡率的影响：各种溶栓剂之间差别甚微某些临床变量有独立预测性表1STEMI患者临床变量因素对溶栓后30天死亡率的影响**注：LeeKL总结的41000例STEMI患者资料临床变量因素30天死亡率年龄31%收缩期血压24%心功能Killip分级15%心率12%急性心肌梗死部位6.0%前壁急性心肌梗死2.8%体重指数1.8%高血压、糖尿病、吸烟2.5%有心脑血管疾病及冠脉搭桥术史1.2%开始治疗距疾病发作的时间1.0%其它2.7%AMI后的危险性分层STEMI伴下列情况者属于高危人群：既往心肌梗死病史持续性胸痛广泛ECG改变心力衰竭低血压严重心脏传导阻滞或血流动力学有改变的室性心律失常反之则为低危AMI患者。低危患者：入住CCU24-36小时后可安全转出AMI后的危险性分层表2STEMI患者预测30天死亡率的TIMI危险评分危险评分0-14分（1）年龄65-74/>752/3分（2）收缩压<100mmHg3分（3）心率>100次/分2分（4）KillipII-IV级2分（5）前壁心肌梗死或LBBB1分（6）糖尿病、高血压或心绞痛1分（7）体重<67KG1分（8）发病至治疗时间>4小时1分AMI后的危险性分层●TIMI危险评分与30天死亡危险显著相关●>8分/0分者:30天死亡危险递增40倍●同为STEMI，但低危与高危者之间：临床预后明显不同需分别予以评价、预测，合理治疗AMI后的危险性分层低危AMI病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价1.运动心电图（ECG）试验：运动试验示心电图ST段压低者较无压低者1年的死亡率高；能完成至少5个代谢当量（METS）而无早期ST段压低及运动中收缩期血压正常上升，具有重要的阴性预测价值。低危AMI病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价2.动态ECG（Holter）监测心肌缺血：心肌梗死（MI）后Holter检查发现有缺血存在，则提示心血管事件增加，预后不良。但Holter检查在所有MI患者的预后评价中的价值仍有待进一步研究确定。低危AMI病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价3.心肌缺血或梗死范围的测量：临床研究显示最终MI范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。201TI或99mTC心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小，这对MI患者预后有一定预测价值。低危AMI病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价不能以ECG评价者（束支阻滞，ST-T异常，WPW或使用洋地黄、β受体阻滞剂治疗者），可考虑影像学检查，如运动核素心肌灌注显影或负荷超声心动图（UCG）检查；不能运动的患者可以药物负荷（心肌灌注显影或UCG）检查。低危AMI病人的危险性评价（二）存活心肌评价心肌钝抑与心肌冬眠：铊显像：具有重要的价值正电子发射断层摄影（PET）：敏感性最高，但价格昂贵小剂量多巴酚丁胺负荷UCG：较高的阳性预测准确性低危AMI病人的危险性评价（三）心功能评价MI后左心室功能是预测未来心血管事件较准确的预报因子之一。左心室造影显示MI后左室收缩末期容积>130ML，比左室射血分数<40%或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。低危AMI病人的危险性评价（四）室性心律失常检测与评价在MI后1年内，若出现恶性室性心律失常者，其危险性较大，它是猝死发生的重要预测因子。信号平均ECG的预测价值在再灌注治疗时代尚不肯定。心率变异性（HRV）是MI后死亡率增加的预测因素，但当单独使用时其预测价值有限。高危AMI患者的危险性评价●及早识别与正确治疗高危患者●降低AMI死亡率，改善临床预后●高危因素：反复发作性胸痛，低血压、心源性休克、充血性心力衰竭心脏传导阻滞或有血流动力学异常的室...
