呼吸机相关性肺炎指南2013VIP免费

呼吸机相关性肺炎医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“误吸”胃肠内细菌的逆行吸入带菌气溶胶气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院低血压营养不良糖尿病氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2g/dlAge>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干预因素VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArtICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%3-21x（如接受MV）VAP发生率8-67%,一般为20-28%VAPARDS患者发生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－杆菌的肺炎的预后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002VAP的诊断金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS临床诊断的VAP常常只有50％左右得到细菌学的证实FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudiesBacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthorClinicallyBacteriologicalSuspectedVAPconfirmation(n)(n)%Fagon842732Croce1364634Rodriguez1104541Luna1326549Bonten1387252Kollef1306046Sanchez513671Ruiz764255Fagon2049044Tejada1032322ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.AndrewsCP,Chest1981;80临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%简化的临床肺部感染评分参数数值012体温，℃36-3838-39≥39.0或≤36.0WBC(×109)4-1111-17<4或>17气道分泌物少量中等（非脓性）大量，脓性PaO2/FiO2，mmHg>33<33胸片无浸润影斑片状浸润融合片状注：气道吸取物或痰培养：无细菌生长0分有细菌生长1分两次培养到同一种细菌或者培养与格兰染色一致2分微生物学诊断...