慢性心肌缺血综合征清远市中医院心病科郑壁伟•稳定型心绞痛•隐匿性冠心病•缺血性心肌病心绞痛概念•因冠脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。1）稳定型心绞痛2）不稳定型心绞痛3）变异型心绞痛心绞痛Braunwald分型•1）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧量增加情况所诱发的心绞痛。①稳定型劳力性心绞痛：1-3个月内心绞痛的发作频率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。②初发型劳力性心绞痛：1-2个月内初发。心绞痛WHO分型③恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的发作频率增加，症状持续时间延长，含服硝酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多的药物，或诱发症状的活动量降低。心绞痛WHO分型2）自发性心绞痛：疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。①卧位型心绞痛。②变异性心绞痛。③中间综合征。④梗死后心绞痛。3）混合性心绞痛：劳力性和自发性心绞痛同时并存。心绞痛WHO分型发生机制心绞痛供氧量需氧量（心率X收缩压）心率收缩力室壁张力冠状动脉血流量血液携氧能力舒张压舒张期血管阻力心肌细胞摄氧量65-75%，身体其他组织摄取10-25%。临床表现•症状：1、部位胸骨体上段或中段之后、心前区或横贯前胸部，有手掌大小范围。2、放射部位左肩、左臂内侧达无名指和小指，颈、咽或下颌部。3、性质压迫、发闷或紧缩感，亦可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。4、诱因体力、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。5、持续时间及缓解方式持续时间<20min，休息（3-5min）或含服硝酸甘油（救心丹、复方丹参滴丸等）后缓解。临床表现•体征：心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白，冷或出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增快或减慢，以增快居多，可有房性或室性奔马律，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致），第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等。临床表现I级日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重上三楼、上陡坡等时引起心绞痛。II级日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5-2km、上三楼、上坡等即引起心绞痛。III级日常活动明显受限。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5-1km、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。IV级轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。劳力性心绞痛严重程度分级辅助检查•心电图（ECG）：1、静息时与发作时心电图是否存在变化。2、常见的ECG异常：ST-T改变：ST段压低（水平型或下斜型）辅助检查•T波低平或倒置辅助检查•ECG负荷试验（运动负荷试验）：有典型心绞痛发作并且负荷ECG阳性者，冠心病诊断准确率达95%以上。运动方式主要为分级踏板（常用）或蹬车，其运动强度可逐步分期升级。预设负荷目标：达到按年龄预计的最大心率（极量运动试验）或85-90%（次极量运动试验）。记录ECG：运动前、逐级、运动终止后即刻、其后每2min记录一次直至心率恢复至运动前水平。阳性标准：运动中或运动后ST段水平型或下斜型压低0.1mV（J点后60-80ms），持续时间>2min。辅助检查•超声心动图：节段性心室壁运动异常等。•冠脉CTA：检测冠状动脉钙化，预测冠脉狭窄存在。辅助检查•冠脉造影：冠心病诊断金指标。•不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：UA包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛及静息型心绞痛；AMI临床表现更严重，有心肌坏死的证据。•心脏神经官能症：胸痛多为短暂（数秒钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛，常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。鉴别诊断•其他疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣重度狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠脉开口狭窄或闭塞，肥厚型心肌，X综合征等。其中X综合征多见于女性，ECG负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无...
