问诊、病史采集问诊、病史采集问诊的注意事项：问诊的注意事项：11、、从问病史开始，就应建立良好的医患关系，要尊重病从问病史开始，就应建立良好的医患关系，要尊重病人，取得病人的合作和信任，这样才能采集到可靠的病史。态人，取得病人的合作和信任，这样才能采集到可靠的病史。态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。度和蔼，仪表端庄，避免审问式。22、问病史应当有适当而足够的时间，匆忙行事是问不好、问病史应当有适当而足够的时间，匆忙行事是问不好病史的。病史的。33、问病史要掌握一定的技巧，要仔细而全面，但又要、问病史要掌握一定的技巧，要仔细而全面，但又要有重点。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术有重点。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写医用术语）。语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写医用术语）。44、根据、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。病人不同文化程度，采用问诊语言。55、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。66、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。问诊（问诊（inguiryinguiry））一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）二、重要性二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程二、重要性二、重要性拇指代表拇指代表：：问诊问诊食指代表：体查食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅中指代表：就诊疾病密切的辅助检查助检查无名指代表：排除就诊疾病的无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查辅助检查小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病22、主诉（、主诉（ChiefcomplaintChiefcomplaint）：）：定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征++持续的时间（起病到就诊的时间）。持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：内容：11．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热22．功能障碍：吞咽困难、瘫痪．功能障碍：吞咽困难、瘫痪33．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等44．其他：消瘦、食欲不振．其他：消瘦、食欲不振三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：要求：要求：11．．主诉要简明扼要，不＞主诉要简明扼要，不＞2020字字22．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰33个月，咯血个月，咯血22天天3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式如：持续时间为如：持续时间为1h——1h——急性急性持续时间为持续时间为2020年——慢性年——慢性5.5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。33、现病史：、现病史：HistoryofHistoryofpresentillnesspresentillness病史中最主要的部分，起病后的全过程，病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：包括：（包括：（11）起病情况：）起病情况：急起：脑出血，心绞痛，心梗，急起：脑出血，心绞痛，心梗，胃穿孔，肺炎胃穿...
