急性支气管肺炎实习病区：十六病区指导老师:干园园组员：张宇妮吴滨洁许骄阳俞蓝儿为儿童时期最常见的肺炎，为儿童时期最常见的肺炎，冬春寒冷季节多见。常见病原体为病冬春寒冷季节多见。常见病原体为病毒和细菌，往往继发于上呼吸道感染毒和细菌，往往继发于上呼吸道感染之后，也常为肺炎的早期表现。本病之后，也常为肺炎的早期表现。本病多同时累及气管、支气管，临床以咳多同时累及气管、支气管，临床以咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特征。为特征。急性支气管肺炎一般资料：患儿，男11Y2M,1617床，住院号00725975，台州市界牌小区8号，因咳嗽6天，发热2天于2014年09月06日入院。现病史患儿于入院前6天在家中无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性咳嗽，每次2-3声，日4-5次，痰少不易咳出，无犬吠样咳嗽、声嘶及喉鸣。病初无发热，无胸闷、气急。病初未予重视未诊治，咳嗽无明显加重或减轻。于入院前2天出现发热，热峰达39.4℃，日热峰2-3次，自服退烧药能降至正常，尔后体温升高。无寒战、抽搐，无皮疹、呕吐及腹泻，无咯血及盗汗。咳嗽同前，偶诉胸闷、乏力，气稍促，为求诊治，逐在台州市中心医院门诊就诊，考虑诊断“肺炎”，给予“头孢类药物（具体不详）”静滴治疗1天，咳嗽及发热无好转，今在当地医院拍胸片示“右侧胸腔大量积液伴右肺不张“，未治疗，急转来本院，本院急诊诊断“肺炎伴胸腔积液（右侧）”未治疗，以“肺炎伴胸腔积液”急收住入院。病来患儿神清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，大小便无明显异常。患儿诉近3个月体重下降10斤左右。否认剧烈呛咳史及结核接触史。患儿诉近2月偶有右胸痛，可很快缓解。既往史无传染病史、无手术外伤史、无输血史过敏史否认食物过敏史，对“花粉”过敏个人史出生史－胎产史G1P1足月顺产，出生后母乳喂养预防接种史卡介苗已接种，其他按程序完成预防接种家族史父母身体健康，否认其他传染病及遗传病史病史介绍入院查体◆T36.7℃，P128次/分，R36次/分，BP115/76mmHg◆神清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，大小便无明显异常。◆呼吸略促，轻度三凹征，右肺呼吸音明显降低，左肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音。◆腹软，肝脾无肿大，浅表淋巴结未及肿大，咽充血，神经系统查体阴性。体格检查1.一般情况：意识：清楚体位：自动面容：急性病容2.皮肤、粘膜：色泽：正常弹性：可水肿：无皮疹：无出血：无皮温；正常，毛细血管充盈时间：1秒。3.头部及其器官：外形：正常眼结膜、巩膜：正常瞳孔：等大等圆，鼻道：通畅鼻窦乳突：无压痛口腔黏膜：光滑红润舌粘膜：正常咽部：正常扁桃体：1度肿大。4.颈部：软硬度：软气管位置：居中甲状腺：无肿大颈静脉：无怒张5.胸部：外形：对称肋间隙：正常乳房：正常6.肺部：呼吸运动：右偏弱叩诊音：右肺叩实音呼吸音：右肺呼吸音低啰音：左肺可闻及痰鸣音7.心脏：心率：128次/分心律：齐心音：中等心尖搏动：正常8.腹部：外形:平蠕动波：无腹壁紧张度：软压痛：无反跳痛：无包块：无肝脏：肋下未及胆囊Murphy‘s征：阴性脾脏：肋下未及肾区叩痛：无肠鸣音：正常移动性浊音：阴性9.直肠、肛门：未检10.四肢、脊柱：正常11.神经系统：肌张力：正常四肢肌力：V级膝腱反射：正常Babinski：阴性辅助检查胸片右侧胸腔见大片状致密高密度影，并见肺不张组织，左肺未见异常密度影。心音显示欠清，左侧膈面显示不清，左侧肋膈角锐利。6天前出现阵发性咳嗽，偶诉胸闷、乏力气稍促，至台州市中心医院门诊就诊。静滴治疗一天，咳嗽及发热无好转。今在当地医院拍胸片示“右侧胸腔大量积液伴肺不张”未治，急诊转我院。1、入院后完善各项相关检查，如三大常规、生化、痰病原体、呼吸道病原体、过敏原及心电图、肺部超生定位等进一步明确诊断。2、考虑患儿为非典型病原及细菌感染可能性大，嘱给予“希舒美0.32gQ、特治星3.0Q8H”静滴抗感染治疗，沐舒坦对症治疗。3、患儿病情处于急性期，感染有迅速扩散的可能，胸腔积液增多，咳嗽加重，呼吸困难加重，肺炎迁延或肺脓肿，呼吸衰竭，心力衰竭，败血症，休克等并发症，严重时危及生命，予胸腔...
