儿童社区获得性肺炎──肺炎链球菌肺炎•社区获得性肺炎（CAP）：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的组常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。临床病例患儿，女，1岁6月，主因“发热4天，咳嗽、气促2天”入院。入院前4天患儿无明显诱因出现发热，自服退热药后提问下降。入院前2天患儿出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴气促，伴低热，体温37.3℃，无口唇发绀，无寒战、抽搐，无腹痛、腹泻、皮疹，就诊于当地医院，插血常规大致正常，胸透示肺炎，予静点“磷霉素”抗感染治疗2天，仍有间断咳嗽、气促，为求进一步诊治就诊我院，化验血常规：白细胞5.43×109∕L,中性粒细胞百分比66%，淋巴细胞百分比25.2%，血红蛋白131g/L血小板193×109∕L，CRP8mg/L，胸片示两肺纹理模糊，右上肺内见片状致密影，密度较均匀，右侧胸廓内缘见带状致密影，印象右上肺炎，右侧胸腔积液。，以“肺炎，胸腔积液”收住院。患儿发病以来，精神反应尚可，饮食不佳，睡眠可，大小便正常，体重无减轻。患儿系G1P1足月顺产，生后无窒息，智力体力发育同正常同龄儿。否认婴儿期湿疹病史，否认特殊遗传病及传染病史，无过敏史，按时接种疫苗。问题1•根据患儿发热、咳嗽、气促的临床表现，结合胸片提示两肺纹理模糊，右上肺可见片状致密影，故诊断肺炎成立。如何确定该种肺炎的病原？•思路：本患儿起病急，病史短，主要表现发热、咳嗽、气促，胸片提示肺炎、胸腔积液，从肺炎合并胸腔积液的角度分析，病原方面首先考虑细菌及支原体感染的可能。还需注意与肺结核鉴别，但该患儿无明显盗汗、消瘦，无结核接触史，影像学肺内无结核病灶，卡疤阳性，不支持肺结核诊断。病毒性肺炎很少合并胸腔积液。肺炎的病原•病毒占CAP感染的14%~35%。•肺炎链球菌是各年龄组最常见的细菌病原，约占引起小儿感染的1/3。•8%~40%为混合感染，如病毒合并细菌感染、细菌和支原体合并感染经常遇到。•20%~60%的病例病原不能确定。•肺炎链球菌是小儿肺炎的最常见的细菌病原（新生儿除外）。•年龄是判断可能病原的最好指征。•年幼儿：病毒是最常见的病原，病毒性肺炎很少有胸腔积液。•年长儿：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体均可见到。问题2•从本患儿的临床表现如何判断肺炎病情的轻重？•思路：患儿起病急，病情进展快，有可能发展为重症肺炎，询问病史应围绕1）患儿精神反应状况，能否进食，是否呕吐、腹泻。有无谵妄、昏睡、抽搐等；2）气短、呼吸费力出现的时间和进展速度；3）发热诚笃和持续时间；4）对抗生素的反应；5）了解有无感染中毒症状和呼吸困难；6）有无合并症等进行并且轻重分析。本患儿有发热、咳嗽、气促，伴胸腔积液。而胸腔积液的出现说明并且较重，符合重症肺炎。•细菌性肺炎的特点：1）腋温≥38.5℃；2）呼吸增快；3）存在吸气性胸骨凹陷；4）可有两肺干湿性啰音，喘鸣症状少见；5）临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；6）可并存其他病原感染。•肺炎链球菌是小儿时期最常见的细菌病原。小儿肺炎链球菌的临床表现：可有前驱症状，起病多急剧，突发高热、胸痛、食欲缺乏、疲乏和烦躁不安，提问可高达40~41℃。呼吸急促达40~60次、分，呻吟，鼻扇，面色潮红或发绀。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现。婴幼儿肺炎链球菌常为支气管肺炎，今年婴幼儿肺炎链球菌肺炎很容易出现胸腔积液、脓胸和脓毒血症。问题3•病史采集后，下一步查体重点关注那些方面？本患儿胸片示肺炎合并胸腔积液，如何判断合并脓胸呢？•思路：查体要关注患儿精神状况，有无缺氧表现，面色改变。有无呼吸增快、呼吸困难，肺部的望、触、叩、听有无异常体征。就此患儿发热、咳嗽起病，很快出现气短、呼吸困难。临床分析时应考虑到肺炎加重，是出现了呼吸衰竭呢，还是有胸腔积液，脓胸呢？如何判断有无脓胸，首先可通过查体有无气管移位，肺部体...
