危重患者的营养支持现实危重病人都存在营养不良或将发展为营养不良所有住院病人30％营养不良营养不良的高危人群高代谢状态营养素丢失增加慢性消耗性疾病胃肠道疾病或手术使用药物或治疗历史1790年最早记录管饲食物和药物进入胃1901年进入十二指肠1957年出现了“要素肠内营养”，为宇航员供应1965年应用于正常人和患者1973年进行腹部手术后空肠造口术1980年以后各种营养素上市1952年开创了锁骨下静脉插管1967年证实了临床肠外营养的有效性1970年以后开始了“静脉高营养”80年代“完全胃肠外营养TPN”90年代称为“肠外营养”，把PN、EN结合科学应用营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，维持结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应，支持免疫功能影响疾病的发展与转归营养支持的目的不是单纯补充营养而是——保护和支持器官的结构和功能维持组织与细胞的代谢参与调控机体的生理功能防治继发性损伤促进病人脏器功能恢复肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月营养支持的时机10项II级研究，降低感染并发症、改善临床结局推荐：重症患者给予早期营养（入ICU24-48h）前提：内环境稳定，各种失衡初步纠正后对仍需要液体复苏、存在内脏低灌注者暂不宜选择营养供给的途径肠道内营养肠外营养营养支持方式:原则EN－对胃肠道解剖与功能完整的，强烈推荐首选ENPN－对EN有禁忌的（解剖、功能异常），应选择PN，并应立即给予肠外营养支持完全胃肠外营养支持(TPN）：指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。输入途径经外周静脉的肠外营养（PPN）经中心静脉的肠外营养（CPN）经外周静脉至中心静脉的肠外营养（PICC）周围静脉TPN疗法可提供热卡1400～2000kcal/d适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(1～2周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养的禁忌症明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者原发病需立即进行急诊手术者预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者肠外营养（PN）的优点1.有肠内营养反指征时2.补充肠内营养不足3.24小时内可达到全量4.反指征少肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月PN中的营养素三大营养要素：碳水化合物氮（氨基酸和蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂）维生素（水溶性、脂溶性）微量元素水和电解质（K,Na,Cl,Mg,Ga等营养素：碳水化合物葡萄糖是主要的来源，4Kcal/g补充量：占非蛋白质热量（NPC）的50～60％大剂量、单独使用葡萄糖的弊端高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害CO2生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担剌激脂肪生成，肝脏脂肪浸润肠外营养液的组成葡萄糖糖类是人体主要的供能物质，可以提供足够的热量...
