ββ阻滞药阻滞药在围手术期的应用在围手术期的应用前言前言•β－肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比•1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金•目前β－阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并渐成为心力衰竭的标准治疗药物，已在外科围术期广泛应用ββ－阻滞剂的基本概念－阻滞剂的基本概念•β1选择性•内源性拟交感活性•膜稳定性•脂溶性/水溶性•药代动力学•药物之间的相互作用ββ－阻滞剂的－阻滞剂的临床应用临床应用ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗围术期高血压治疗围术期高血压ββ－阻滞剂治疗－阻滞剂治疗围术期高血压的优点围术期高血压的优点•降低高血压相关心脏事件的发生率•有利于缺血心肌的氧供耗平衡•很少出现高血压反跳•联合应用于控制性降压对心、脑有保护作用ββ－阻滞剂治疗围术期－阻滞剂治疗围术期高血压的剂量及药物选择高血压的剂量及药物选择•单一降压的剂量大于抗心律失常的剂量•脂溶性药物优于水溶性药物•应选用无ISA作用的药物•联合应用血管扩张药施行控制性降压时应以血管扩张药为主ββ－阻滞剂治疗－阻滞剂治疗围术期心肌缺血围术期心肌缺血ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心肌缺血治疗心肌缺血•降低心率血压乘积•降低心肌氧耗：降低心率、心肌收缩速度及程度和血压等儿茶酚胺反应•降低外周血压，从而减少收缩期左室壁张力•降低收缩力、心率和室壁张力的联合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血状态ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心肌缺血治疗心肌缺血•不影响心脏机械做功的同时改善缺血心肌的生物代谢活性•延长舒张期时间，促使血流从心外膜向心内膜下再分布等改善和维持整个心肌的血液供应•减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心肌缺血治疗心肌缺血•减少血小板的黏附和血栓素A2的产生•降低中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放•增强内源性氧化亚氮的释放•抗氧化作用•氧合血红蛋白解离曲线右移ββ－阻滞剂－阻滞剂治疗心肌梗死治疗心肌梗死•β－阻滞药治疗急性心肌梗死可-降低再梗死率、死亡率-减少梗死面积-缩短住院天数-改善血流动力学，降低肺嵌压-有效缓解心绞痛•与溶栓治疗联合使用-减少颅内出血-减少心肌再梗死--阻滞药治疗高危血管外科的疗效阻滞药治疗高危血管外科的疗效标准治疗+β受体阻滞剂标准治疗组P值心血管死亡3.4%17%=0.02非致死性心梗0.0%17%<0.001致死性心梗0.0%17%<0.001NEnglJMed1999;341:1789-94ArchivesofInternalMedicine2000,160:947美国美国--阻滞药治疗阻滞药治疗急性心梗回顾性研究急性心梗回顾性研究•CABG:8,482例；PTCA:13,997例•一年死亡率统计(P<0.001)：β－阻滞剂治疗：12.3%未β－阻滞剂治疗：23.6%冠脉血管重建，β阻滞剂能明显降低一年死亡率病例病例•体外循环下冠脉搭桥术前病情偏重，EF约40％，未放置漂浮导管停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环静注鱼精蛋白循环尚稳定鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升数分钟后出现下列临床征象•临床症状急性肺水肿，粉红色泡沫样痰高气道压力心电图ST段明显抬高反复恶性心律失常：室速、室颤低血压(SBP70~75mmHg)治疗经过治疗经过美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率，心率减慢约3～4bpm美托洛尔1mg后血压上升到80~85～90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定ββ－阻滞药－阻滞药围术期心脏的保护作用围术期心脏的保护作用•Prys-Robert：常规麻醉中给予β－阻滞剂可降低高血压患者心肌缺血的危险，未见不利的副作用•Stone：即使术前单次剂量的β－阻滞剂也可降低高血压病人的心肌缺血发生率ββ－阻滞药－阻滞药围术期心脏的保护作用围术期心脏的保护作用•北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用β－阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念•95年开始美托洛尔渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物•96年6月后，β－阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心...
