冠脉搭桥术个案查房冠脉搭桥术个案查房主要内容护理措施护理问题病例介绍一般资料一般资料患者：患者：1212床，张某，女，床，张某，女，5555岁，主岁，主诉“反复心慌一年余，加重伴胸闷诉“反复心慌一年余，加重伴胸闷33月”，于月”，于2015-08-172015-08-17入住我科。入住我科。现病史现病史患者一年前无明显诱因开始出现心慌不适，心慌症状偶尔发患者一年前无明显诱因开始出现心慌不适，心慌症状偶尔发作，无胸闷、胸痛、气喘不适，患者至当地医院就诊，予作，无胸闷、胸痛、气喘不适，患者至当地医院就诊，予““速效救心丸速效救心丸””口服，效果尚可。口服，效果尚可。33月前，患者心慌症状发月前，患者心慌症状发作频繁，且口服药物效果不佳，加重伴胸闷不适，多于较重作频繁，且口服药物效果不佳，加重伴胸闷不适，多于较重体力活动后出现，静息状态下无气喘胸闷症状，夜间可平卧体力活动后出现，静息状态下无气喘胸闷症状，夜间可平卧入眠。患者至东海县医院就诊，予住院输液治疗，效果不佳。入眠。患者至东海县医院就诊，予住院输液治疗，效果不佳。患者患者22月前至我院门诊就诊，查心脏彩超示：月前至我院门诊就诊，查心脏彩超示：““二尖瓣中度二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，EF58%EF58%。。””患者十余患者十余天前因血尿至我院就诊，收住入泌尿外科，予调整抗凝治疗。天前因血尿至我院就诊，收住入泌尿外科，予调整抗凝治疗。现患者血尿症状好转，来我科就诊拟行手术治疗，病程中患现患者血尿症状好转，来我科就诊拟行手术治疗，病程中患者无心前区疼痛、头痛、晕厥、抽搐、昏迷、咯血、关节疼者无心前区疼痛、头痛、晕厥、抽搐、昏迷、咯血、关节疼痛、咳泡沫痰史。无高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡病史。痛、咳泡沫痰史。无高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡病史。既往史既往史：平素体质一般。否认：平素体质一般。否认““肝炎、肺结核、疟疾、肝炎、肺结核、疟疾、菌痢菌痢””等传染病史。否认等传染病史。否认““高血压、糖尿病、胃溃疡高血压、糖尿病、胃溃疡””病病史，否认药物及食物过敏史，史，否认药物及食物过敏史，1010年前有年前有““耳聋耳聋””病史病史，，否认手术及外伤史。国家计划免疫预防接种史不详。否认否认手术及外伤史。国家计划免疫预防接种史不详。否认输血史。输血史。个人史个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。已婚，配偶体健。月经及生育史月经及生育史：：已绝经。生育史：已绝经。生育史：3-0-0-33-0-0-3。。家族史家族史：：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友：：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。病等遗传性疾病。家族中无类似患者。护理查体护理查体脉率：脉率：7878次／分，血压：次／分，血压：136136／／85mmHg85mmHg，，口唇不绀，两肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率口唇不绀，两肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率7878次／分，心律绝对不齐。心尖区可闻及中度舒张次／分，心律绝对不齐。心尖区可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音。中晚期隆隆样杂音。P2P2增强。无心包摩擦音。增强。无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及肿大。无杵状指，双下肢腹平软，肝脾肋下未及肿大。无杵状指，双下肢无浮肿。无浮肿。心脏彩超心脏彩超(2015-06-20(2015-06-20本院）：本院）：““二尖二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，EF58%EF58%。。””心电图心电图(2015-08-17(2015-08-17本院）：心房颤动，本院）：心房颤动，心室率心室率102102次次//分。分。辅助检查辅助检查入院诊断入院诊断风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全心房颤动心房颤动心功能心功能IIII级级耳聋耳聋治疗经...
