输尿管软镜应用规范化方案一、适应症与禁忌症•适应症1、肾、输尿管上段结石，原则上结石直径小于3cm。2、不明原因的血尿。3、影像学、尿细胞学检查疑有肾盂、输尿管肿瘤。一、适应症与禁忌症•结石易难程度：初级输尿管上段结石2cm以下肾盂结石肾上盏结石肾中盏结石一、适应症与禁忌症•结石易难程度中级2~4cm肾结石肾下盏结石适应症——PCNL术后残留结石•PCNL的弱点——术中镜体转角灵活性有限，恰恰是输尿管软镜的优势。•输尿管软镜镜体纤细,可经过顺行或逆行的通道进入道PCNL术中硬镜难以达到的部位,如上盏平行盏内碎石.一、适应症与禁忌症•结石难易程度高级4cm以上结石孤立肾结石马蹄肾结石出血性疾病并结石复杂上尿路结石合并输尿管狭窄、肾盏狭窄憩室结石一、适应症与禁忌症•高级尿流改道后上尿路结石儿童肾结石异位肾结石脊柱弯曲一、适应症与禁忌症•禁忌症1、中度以上肾积水2、未控制的泌尿系感染3、严重的输尿管、肾盏颈狭窄4、膀胱肿瘤二、术前准备1、尿培养阴性2、尿常规阴性3、尿WBC++以下，抗感染1周以上。4、术前KUB及CT平片。5、肾结石病人必要时，术前须放置双“J”管2周以上。二、术前准备•感染是输尿管软镜手术最严重也是最常见的情况。•与手术的时间有关•与结石的性质有关•与冲洗压力有关二、术前准备•控制感染术前尿常规、尿培养“阴性”择期手术“阳性”术前控制感染3天后复查尿培养转阴后择期手术。值得注意的是，尿检阴性的患者，任然有术后感染的可能。二、术前准备•引流通畅1、预防感染的关键在于保持碎石时肾盂内低压。2、术中放置输尿管外鞘，保持引流通畅。二、术前准备•术前需放置双“J”管的情况：1、尿检阳性2、结石大于2cm术前需放置双“J”管两周二、术前准备•术前不予放置双“J”管的情况1、结石直径小于2cm2、80%可以成功置入输尿管外鞘术中无法置入外鞘，可直接进镜碎石。二、术前准备•低压冲洗低压（手工）冲洗：冲洗液流速过快易导致结石移位、影响碎石效率，而且易致肾盂内压力过高，增大感染的几率。三、手术器械•1、斑马导丝•2、库克或巴德F14单腔输送鞘（男性病人45cm、女性病人35cm）•3、套石篮（前端无头）•4、钬激光，要求200微米光纤，光纤最大承载功率20瓦以上，频率20以上。二、术前准备•5、输尿管软镜（包括激光适配器、Y型管）•6、延长管•7、50ml注射器四、麻醉•为避免术中呼吸对手术的影响，理想麻醉依次为全麻（喉罩）——全麻（气管插管）——硬膜外麻醉。五、手术步骤•1、用输尿管硬镜取出双、“J”管插入斑马导丝，沿导丝插入输尿管镜观察并扩张输尿管。•2、沿斑马导丝置入F14输送鞘至输尿管上段（女性35cm，男性45cm）。•3、取出输送鞘内鞘。五、手术步骤•4、沿导丝镜输送鞘直视下插入输尿管软镜至肾盂。•5、拔出导丝，放入激光光纤，见到钬激光，略光纤先端后，将光纤置于输尿管软镜鞘内，观察肾盂、肾盏并寻找结石。五、手术步骤•6、找到结石后，推出激光光纤至能见到激光保护膜，然后开始碎石。•7、结石周围有空间——周边削切法无空间时——中间钻孔法8、碎石——粉末化：即结石碎片小于2mm（镜下碎石直径在光纤直径10倍以下）。五、手术步骤•怎样才能粉末化？高频低能可是结石粉末化能量（1~1.5焦耳）频率（25~35HZ）五、手术步骤•9、较小的结石可由鞘内冲洗出，较大的结石可通过套石篮取出。•10、碎石结束后，取出钬激光光纤，沿输尿管软镜放入导丝。•11、直视下退出输尿管导入鞘和软镜。•12、沿导丝放入双“J”管。•13、拔出导丝，镜尿道插入导尿管。六、注意事项•输尿管输送鞘进入输尿管口时要稍加停顿。•在放入钬激光光纤时要伸直输尿管前端。•术中肾盂冲洗提倡手工低压冲洗。如果输送鞘抵达肾盂，出水通畅时，可考虑采用低压下灌注泵冲洗。六、注意事项•术中黏膜出血，无需特殊处理，取出输尿管镜，放入输送内鞘压迫5~10分钟即可，不要试图用钬激光止血。•肾盂内絮状物较多时，宜先低压冲洗肾盂至液体清亮后再行碎石。七、术后处理•1、观察体温变化。•2、观察血压变化。•3、观察尿液颜色。•4、术后2—3天拍KUB了解碎石情况。•5、1月复查KUB或CT片，拔出双“J”...
