居民健康档案服务规范居民健康档案服务规范2011.5.22011.5.2洪恩乡中心卫生洪恩乡中心卫生院院居民健康档案管理服务规范居民健康档案管理服务规范•一、服务对象：•辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者（Ⅱ型糖尿病和高血压）等人群为重点。•二、服务内容：•居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。•这里我要重点和大家进行交流的内容是一份完整的健康档案包含的内容或者讲是有哪些材料归属于健康档案。大家在建档工作中有不同认识、理解和意见，请积极的提出，大家共同分享工作经验，为下一步更好的开展工作打下基础。另外我要提醒大家的是：在建立健康档案时，一定要看看填表说明。老年人健康档案老年人健康档案•服务对象：•辖区内65岁及以上常住居民（这里的年龄确定以“电子版居民健康档案汇总表”中的为准，您输入正确的身份证号码后，年龄自动生成，达到65岁及以上的就纳入管理），加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务•档案包含内容：•1.居民健康档案封面•（每份档案1张）•2.个人基本信息表•（每份档案原则上是1张，可以在原处修改，但要注明修改日期，对修改内容较多时，可以另附1张个人信息表，注明修改日期。）•3.健康体检表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康体检表）•每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、咨询指导和干预等。•生活方式和健康状况评估•体格检查：内科诊断学的检查内容（根据体检表内容）•辅助检查：每年检查1次空腹血糖，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。•积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导•4.老年人健康管理随访表（一年1张）•老年人管理是每年四次随访，四次随访结束后有年度健康状况评估，记录在健康体检表中。•随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等•总结以上随访和体检，告知居民健康体检结果并进行相应干预。•1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。•2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。•3.告知居民进行下一次健康检查的时间。•对发现需转诊的，要立即转诊，并在2周内主动去随访高血压患者健康档案高血压患者健康档案•一、服务对象及内容•1、辖区内35岁及以上原发性高血压患者。这里提到的35岁及以上的人群进行检查，是为了进行高血压筛查，即在第一次到卫生室就诊时，对其进行测量血压。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务•2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。•3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。二、档案包含内容二、档案包含内容•1.居民健康档案封面•（每份档案1张）•2.个人基本信息表•（每份档案原则上是1张，可以在原处修改，但要注明修改日期，对修改内容较多时，可以另附1张个人信息表，注明修改日期。）•3.健康体检表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康体检表）•高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。•4.高血压健康管理随访表•每年要提供至少4次面对面的随访，随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式•总结以上随访和体检，告知居民健康体检结果并进行相应干预，进行健康教育。对发现需转诊的，要立即转诊，并在2周...
