妇科病史及检查模板VIP免费

妇科病史及检查第一节妇科病史病史采集方法和技巧病史采集方法和技巧从礼节性交谈开始；态度和蔼，语言亲切，耐心细致；病史采集一般由主诉开始，逐步深入；避免暗示性提问和逼问；避免重复提问；避免使用有特定意义的医学术语；注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的地方；对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解其病情的家属或亲友。一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。主诉：简单明了地列举主要症状和病程。现病史：病史的主要部分。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病的发生、发展、检查、治疗的全过程。月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。采用避孕措施及效果。男方健康状况。既往史：既往健康情况，曾患何种疾病，有无结核、肝炎、性病、盆腔炎、手术史及心血管病史。药物过敏史。个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有无烟酒不良嗜好。家族史：家族成员有无遗传性疾病。病史内容病史内容一般项目（1）年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证象或最痛苦的典型症状。要求――精练、确切患“卵巢囊肿”病5年普查发现子宫增大3个月停经60天，腹痛2天，阴道流血13天下腹隐痛、腰酸1个月，加重3个月（3）现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。－现病史一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。－现病史月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。白带异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。－现病史与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。－现病史不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。（4）月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。如13岁初潮，月经周期28~30天，经期持续5天；可简写为13；经量多少应描述每天应用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。无论因何种症状就诊，均应询问末次月经（LMP）。若月经不规则，还应描述再前次月经（PMP）。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道出血、阴道分泌物情况或其他不适。528~30（5）婚育史结婚年龄及配偶情况等.生育情况包括足月产早产流产(包括人工流产)及现有子女数,同时包括分娩过程中有无异常计划生育情况等。如足月产1次无早产人工流产1次现有子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1人流1次（6）既往史：了解与现病有关的病史，以往的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。（7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。（8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况，有无遗传病及传染病等。第二节体格检查环境应安静，光线充足，男医生对未婚者检查应有其他医护人员在场。体位全身...