吸烟情况调查问卷您好，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查
调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料
调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录
在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询
希望您支持我们的工作，谢谢
祝您早日康复
请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”调查地点：淮南市第一人民医院1
调查表编号：2
出生日期：______年______月4
3000元5
现在居住在哪里
A．是B．否7
A．是（接下来请您回答12-15题）B．否（接下来请您回答8-11题）8
您平均一天抽多少支烟
A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上9
您一天最多可抽多少支烟
A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上10
您从几岁开始抽烟A．19岁或19岁以下B．20-29岁C．30-39岁D．40岁或40岁以上11
您有多长的烟龄
A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上12
您戒了几年的烟
A．1-9年B．10-19年C．20年或20年以上13
在您戒烟前，您平均一天抽多少支烟
A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上14
在您戒烟前，您一天最多可抽多少支烟
1A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上15
在戒烟前，您有多长的烟龄
A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上再次感谢您对我们工作的支持
祝您早日康复
调查员：调查日期：2
