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吸烟情况调查问卷VIP免费

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吸烟情况调查问卷您好,我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是保密的,被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中,遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作,谢谢!祝您早日康复!请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”调查地点:淮南市第一人民医院1.调查表编号:2.性别:A.男B.女3.出生日期:______年______月4.月收入:A.<1000元B.1000-3000元C.>3000元5.现在居住在哪里?A.城区B.郊区6.您是否吸烟?A.是B.否7.您是否戒烟?A.是(接下来请您回答12-15题)B.否(接下来请您回答8-11题)8.您平均一天抽多少支烟?A.1-4支B.5-14支C.15-24支D.25-49支E.50支或50支以上9.您一天最多可抽多少支烟?A.1-4支B.5-14支C.15-24支D.25-49支E.50支或50支以上10.您从几岁开始抽烟A.19岁或19岁以下B.20-29岁C.30-39岁D.40岁或40岁以上11.您有多长的烟龄?A.不足1年B.1-9年C.10-19年D.20-39年E.40年或40年以上12.您戒了几年的烟?A.1-9年B.10-19年C.20年或20年以上13.在您戒烟前,您平均一天抽多少支烟?A.1-4支B.5-14支C.15-24支D.25-49支E.50支或50支以上14.在您戒烟前,您一天最多可抽多少支烟?1A.1-4支B.5-14支C.15-24支D.25-49支E.50支或50支以上15.在戒烟前,您有多长的烟龄?A.不足1年B.1-9年C.10-19年D.20-39年E.40年或40年以上再次感谢您对我们工作的支持!祝您早日康复!调查员:调查日期:2

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